合理用藥的分析

用藥是否合理，關系到治療的成敗。怎樣才算合理用藥呢，由于藥物的品種有限、療效有限和疾病的種類無限、嚴重程度無限，這就不能簡單以疾病是否治愈作為判斷用藥是否合理的標準。但從理論上說，合理用藥就是要充分發揮藥物的療效而避免或減少可能發生的不良反應。下面就合理用藥作一淺析。

選擇適宜的制劑是合理用藥的重要環節

同一藥物、同一劑量、不同的制劑會引起不同的藥物效應，這是因為制造工藝不同導致了藥物生物利用度的不同。一般而言，口服制劑適用于慢性病，注射制劑適用于急性病，外用制劑適用于外科、皮膚科、傷科病，但這不是絕對的。就療效而言，口服制劑較慢，注射制劑、外用制劑較快。就療程而言，口服制劑適宜于長期服用，而注射、外用制劑只宜短期使用。

選擇合適的劑量是合理用藥的首要原則

為保證用藥安全、有效，通常采用最小有效量與達到最大治療作用但尚未引起不良反應的劑量之間的那一部分劑量作為常用量。臨床所規定的常用量一般是指成人(18～60歲)的平均劑量。但不同的人對藥物的反應不同，可根據年齡、性別、身體狀況、遺傳因素等綜合考慮。小兒所需劑量較小，依據年齡、體重按成人劑量折算，老人用藥可按成人劑量酌減。另外，對于體弱、營養差、肝腎功能不全者用藥量也相應減少。

選擇對癥給藥途徑是合理用藥的基本前提

不同給藥途徑影響藥物在體內的有效濃度，與療效關系密切，臨床主要根據患者情況和藥物特點來選擇。①口服是最常用的給藥方法，具有方便、經濟、安全等優點，適用于大多數藥物和患者；主要缺點是吸收緩慢而不規則，藥物可刺激胃腸道，在到達全身循環之前又可在肝內部分破壞，也不適用于昏迷、嘔吐及嬰幼兒、精神病等患者。②直腸給藥主要適用于易受胃腸液破壞或口服易引起惡心、嘔吐等少數藥物，但使用不便，吸收受限。③舌下給藥只適合于少數用量較小的藥物，如硝酸甘油片劑舌下給藥治療心絞痛，可避免胃腸道酸、堿、酶的破壞，吸收迅速，起效快。④注射給藥具有吸收迅速而完全、療效確實可靠等優點。皮下注射吸收均勻緩慢，藥效持久，但注射藥液量少(1～2ml)，并能引起局部疼痛及刺激，故使用受限；肌肉注射吸收較皮下為快，藥物的水溶液、混懸液或油制劑均可采用，刺激性藥物亦宜選用肌注；靜脈注射可使藥物迅速、直接、全部入血液生效，特別適用于危重患者，但靜脈注射只能使用藥物的水溶液，要求較高，較易發生不良反應，有一定的危險性，故需慎用。⑤吸入法給藥適用于揮發性或氣體藥物，如吸入性全身麻醉藥。⑥局部表面給藥，如擦涂、滴眼、噴霧、濕敷等，主要是在局部發揮作用。

選擇恰當的給藥時間間隔、用藥時間及療程是合理用藥的必要條件

給藥時間間隔是維持血藥濃度穩定、保證藥物無毒而有效的必要條件。給藥時間間隔太長，不能維持有效的血藥濃度；間隔過短可能會使藥物在體內過量，甚至引起中毒。根據藥物在體內的代謝規律，以藥物血漿半衰期為時間間隔恒速、恒量給藥，4～6個半衰期后血藥濃度可達穩態。實際應用中，大多數藥物是每天給藥3～4次，只有特殊藥物在特殊情況下才規定特殊的給藥間隔，如洋地黃類藥物。對于一些代謝較快的藥物可由靜脈滴注維持血藥濃度恒定，如去甲腎上腺素、催產素等。對于一些受機體生物節律影響的藥物應按其節律規定用藥時間，如長期使用腎上腺皮質激素，根據激素清晨分泌最高的特點，選定每天清晨給藥以增加療效，減少不良反應。

藥物的服用時間應根據具體藥物而定。易受胃酸影響的藥物應飯前服，如抗酸藥；易對胃腸道有刺激的藥物宜飯后服，如阿司匹林、消炎痛等；而鎮靜催眠藥應睡前服，以利其發揮藥效，適時入睡。

療程的長短應視病情而定，一般在癥狀消失后即可停藥，但慢性疾病需長期用藥者，應根據規定療程給藥，如抗結核藥一般應至少連續應用0.5～1年以上。此外，療程長短還應根據藥物毒性大小而定，如抗癌藥物應采用間歇療法給藥。

合理用藥不僅要針對適應證還要排除禁忌證

就拿黃芪來說，性甘，微溫，功效為補氣升陽、托瘡生肌、益氣固表、利水通腫，能增強機體的體液免疫和細胞免疫，對免疫功能有明顯的促進作用；能減輕腫瘤放化療毒不良反應，升高白細胞；有保護肝臟，防止肝糖元減少的作用，促進肝細胞的再生；能顯著減少尿中蛋白的量，使腎臟病變減輕，改善腎功能；有強心作用，能明顯改善心肌收縮性能，增加冠脈流量；能促進造血干細胞的增殖和紅系與粒系細胞分化，對白細胞、血小板等下降有明顯的回升作用，促進骨髓的造血功能。另外，黃芪還有明顯的抑癌效果。但是，黃芪對于腎病屬陰虛，濕熱、熱毒熾盛者，比如感冒患者，則應謹慎使用。因為陰虛患者服用會助熱，易傷陰動血，而濕熱、熱毒熾盛的患者服用容易滯邪，使病情加重。

總之，醫者只有對疾病做出準確的診斷，根據疾病種類、患者狀況和藥理學理論選擇最佳的藥物及其制劑，經正確的用藥途徑，給予適當的劑量，按合理的時間間隔完成正確的療程，才能達到預期的治療效果。

啟 事

本刊2012年第3期第390頁文章“新生兒住院期間糾紛原因分析及對策”，作者姓名“羅艷萍”，應更正為“羅燕平”(676200云南景東縣人民醫院)。