腦血管意外患者的血壓控制

腦血管意外俗稱腦中風或腦卒中，是腦部急性循環障礙所引起的腦機能紊亂的總稱。它主要包括腦出血及腦梗死，腦梗死又根據其發病機理不同分為腦血栓形成和腦栓塞。急性腦血管病痙攣也屬于腦血管意外的范疇。很多腦血管意外患者同時伴隨血壓的升高，因此確定是原發性高血壓還是顱內壓升高導致血壓升高，如何確定降壓界值及時間窗，如何選擇合適的降壓藥，對于患者的治療及預后有著關鍵性的作用。

原發性高血壓患者血壓控制目標值

原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平。一般主張，中青年高血壓患者應控制在<140/90mmHg；老年高血壓患者的降壓目標水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓65～90mmHg；糖尿病或腎臟病合并高血壓的患者血壓控制目標值＜130/80mmHg。

急性腦血管意外患者的降壓目標值

急性腦血管意外患者血壓升高的原因，可能是由于急性腦血管事件的應急反應、膀胱過度充盈、惡心、疼痛、既往高血壓史、對缺氧的生理反應、及對顱內壓升高的反應。目前臨床研究證明，腦梗死患者，由于梗死區腦血流自動調節功能缺陷，使缺血半暗帶血流供應更依賴平均動脈壓，血壓升高正是機體的代償性反應。故不主張積極降壓治療。對于腦出血患者降壓過低過快，同樣減少腦灌注，加重腦缺血和腦水腫。

不同指南對急性腦血管意外事件血壓控制目標值有所不同。但都根據發病后的時間、病情的程度、及發病前的血壓狀況而定。2003歐洲卒中指南：血壓＞220/130mmHg時降壓，既往有高血壓病史的目標血壓180/100～105mmHg，既往血壓正常的目標血壓160～180/90～105mmHg。2007美國成人缺血卒中指南：當給予溶栓時血壓＞185/110mmHg時，開始降壓，第1天降壓15%～25%。中國腦血管病防治指南：血壓＞200/130mmHg時嚴密血壓監測下進行降壓治療，控制目標不能低于160/100mmHg。臨床發現，急性卒中后，血壓升高僅出現于2～3小時或者數天，常自行下降，一般不需要做高血壓急癥處理。故急性卒中降壓治療時，應慎之又慎。

急性腦血管意外患者與無腦血管合并癥的原發性高血壓患者的降壓差別

作為臨床醫生，對急性腦血管意外患者進行降壓治療時，要務必考慮到腦組織的灌注問題，意識到其與一般原發性高血壓降壓治療的不同。

從指南可以看出，急性腦血管意外患者的降壓目標值高于原發性高血壓的降壓目標值。指南還指出要判斷急性腦血管意外患者是否存在顱內壓的升高，因為顱內壓升高所致血壓升高的患者，如果僅給予單純降壓而不降顱內壓，這樣會導致腦灌注壓降低，而致繼發性腦組織缺血性損傷。原則上應先降顱壓，后降血壓，使血壓保持發病前原有水平或稍偏高即可。目標如下：收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg時，降顱壓同時慎重平穩降血壓，使血壓略高于發病前水平或180/105mmHg左右為宜；收縮壓170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg時不急于降壓，僅降顱壓，并嚴密觀察血壓，則應慎重平穩降血壓；收縮壓＜165mmHg或舒張壓＜95mmHg時，僅降顱內壓，不降血壓。進入恢復期后，再積極治療高血壓病，使血壓降至正常范圍。

關于急性腦血管意外患者降壓藥物的選擇

有資料指出，擴血管藥物易引起顱內壓升高，腦灌注壓下降，加重腦水腫及神經細胞的損傷，故鈣離子拮抗劑、硝普鈉、肼苯噠嗪等應慎用，降壓藥物的最佳選擇是血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑。但是在臨床工作中，具體選用哪種藥物，須根據每一例患者的具體情況而定，做到個體化治療。

參考文獻

1 孫寧玲.急性腦卒中降壓治療療效評價.中國實用內科雜志，2011，31(8):604-605.

2 張龍友.高血壓及其合并癥的合理治療.中國臨床醫生，2008，36(9):8-10.

3 陸再英，鐘南山.內科學.北京:人民衛生出版社，2008.