老年人社區(qū)獲得性肺炎40例臨床特點分析

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)亦稱院外肺炎，是指在社區(qū)環(huán)境中機體受微生物感染而發(fā)生的肺炎，包括在社區(qū)感染，尚在潛伏期，因其他原因住院后發(fā)病的肺炎，并排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎［1］。老年人由于其機體免疫功能降低，臟器功能減退，基礎(chǔ)疾病多，極易發(fā)生肺炎。近2年來收治老年人社區(qū)獲得性肺炎患者40例，現(xiàn)將資料分析如下。

資料與方法

本組患者40例，男20例，女20例；年齡65～81歲。有基礎(chǔ)疾病32例(80%)，其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)及肺心病20例；冠心病5例；糖尿病5例；腦血管意外2例。部分患者兩種或以上疾病并存。有長期吸煙史22例，均為每天紙煙1包或以上，煙齡>10年。

臨床表現(xiàn)：40例CAP患者中20例有不同程度咳嗽、咳痰、胸痛，10例伴畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫在37.5～40.0℃，5例既無呼吸道癥狀，也不發(fā)熱，僅表現(xiàn)為食欲減低、惡心、嘔吐、神志淡漠；5例呼吸困難。

實驗室檢查：WBC≥10×109 24例(48%)，WBC＜4.0×109 4例(12%)。40例中送(痰培養(yǎng)30例，培養(yǎng)出病原菌17例，其中病原菌為肺炎鏈球菌10例，流感嗜血桿菌1例，金葡菌4例，克雷伯桿菌2例。

X線檢查：40例中左側(cè)病變12例(30%)，右側(cè)21例((52.5%)，雙側(cè)病變7例(17.5%)：X線以小片狀、斑點狀支氣管肺炎為多31例(77.5%)，大片狀5例(12.5%)，肺不張4例(1.0%)。

診斷標準：參照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中的臨床診斷依據(jù)［2］。全部病例均經(jīng)X線胸片或胸部CT，部分經(jīng)痰培養(yǎng)確診。

治療：對老年肺炎來說，合理使用抗生素是成功治療的關(guān)鍵。抗生素使用原則是早期、適量、聯(lián)合和長療程。痰培養(yǎng)結(jié)果未報告或未能行痰培養(yǎng)病例，采取一般性經(jīng)驗治療。選用的抗生素：①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制藥單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③喹諾酮類；然后根據(jù)培養(yǎng)及藥敏調(diào)整。治療過程中輔予吸氧、平喘、化痰以及飲食在內(nèi)的營養(yǎng)支持和對癥處理，部分使用了激素治療。積極治療原發(fā)病，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)果

經(jīng)積極治療后，治愈及好轉(zhuǎn)36例(90.0%)，死亡1例(2.5%)，死亡原因為呼吸衰竭、多臟器功能衰竭。轉(zhuǎn)院3例(7.5%)。

討論

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥。當今抗生素時代，社區(qū)獲得性肺炎仍然是威脅人群健康的重要疾病，特別是由于社會人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升，社區(qū)獲得性肺炎面臨許多新問題。

社區(qū)獲得性肺炎是老年人的常見病。可能是因為：①老年人肺臟結(jié)構(gòu)和生理功能的退行性變，肺功能減退；②由于免疫功能低下，單核巨噬細胞系統(tǒng)功能減退；③細菌的黏附素與上皮細胞受體的親和力增高等，致炎癥易于擴散，易發(fā)生肺炎；④老年人氣管內(nèi)插管、重癥監(jiān)護、外科手術(shù)、長期臥床以及基礎(chǔ)疾病的進展、廣譜抗生素和免疫抑制劑的應(yīng)用等；⑤老年患者，自然免疫力低下，基礎(chǔ)疾病多，容易發(fā)生感染；⑥老年人對CAP認識不足，未能有效的采取預(yù)防措施，應(yīng)加強營養(yǎng)支持，注意手部清潔。以防病從口入，提高機體免疫力；⑦不恰當?shù)膽?yīng)用抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜藥、止咳藥，嗜睡狀態(tài)下會出現(xiàn)口腔分泌物進入氣管等［3］。

老年肺炎臨床特點如下：①缺乏肺炎的典型癥狀：起病隱匿表現(xiàn)為意識狀態(tài)下降、活動能力下降、生活不能自理、食欲不振、惡心嘔吐、低熱或僅表現(xiàn)為原有基礎(chǔ)疾病的惡化。②非呼吸道癥狀突出：老年患者可首先表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀；或心悸、氣促等心血管癥狀；或表情淡漠、嗜睡、精神恍惚、煩躁不安、昏迷等神經(jīng)癥狀。③基礎(chǔ)疾病多：腦血管病最常見，其次是心臟病和呼吸系統(tǒng)疾病，再次是惡性腫瘤等具有這些基礎(chǔ)。④缺乏典型的體征：老年肺炎患者語顫增加，支氣管呼吸音等肺實變體征少見。若老年人突然出現(xiàn)心率和呼吸增快，＞26次/分，應(yīng)高度懷疑肺炎，有其特異性差，意味著換氣功能不足。⑤病程長預(yù)后差，病死率高，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂多，易出現(xiàn)意識障礙，發(fā)生二重感染和多器官功能衰竭等。

老年人CAP需采取綜合治療。包括抗感染、免疫治療、支持治療以及痰液引流等。但根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗，選樣對老年人各臟器安全有效的抗生素是治療成功的關(guān)鍵。在未獲病原菌之前，可根據(jù)經(jīng)驗用藥。待病原菌明確后再參考藥敏試驗結(jié)果予以凋整，以防耐藥。考慮到老年人或多或少有一定程度的腎功能受損，故本組患者均未用氨基苷類藥，選用第二、第三代頭孢菌素或喹諾酮類，采用單一或聯(lián)合應(yīng)用，均取得較好效果。

總的來說，隨著社會逐漸老年化，老年人肺炎增多，臨床醫(yī)生如能共同提高意識，合理治療，并建議患者戒煙及養(yǎng)成良好生活習慣，可明顯減低發(fā)病率及病死率［4，5］。

參考文獻

1 劉漢寧，王晨，康健，等.呼吸內(nèi)科高級教程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:147-150.2 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10):651.3 唐兢.老年人社區(qū)獲得行肺炎62例臨床分析［J］.中華醫(yī)學研究雜志，2007，7(3):280-281.4 閆梅，張成，王瑞玲，等.老年肺炎患者血清D-二聚體水平變化［J］.中國全科醫(yī)學，2009，12(2):260.5 鮑士霞.探討預(yù)防老年吸人性肺炎的護理［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(5):668.