上消化道出血急診內鏡診治65例臨床分析

上消化道出血是一種臨床常見急癥。2008～2010年對65例上消化道出血急診胃鏡檢查及胃鏡下止血治療，取得滿意療效，現總結分析如下。

資料與方法

本組患者65例，男45例，女20例，年齡18～78歲，平均48歲。全部病例以上消化道出血入院，其中黑便23例，嘔血11例，嘔血伴黑便31例，其中4例有失血性休克，患者均在入院24小時內行胃鏡檢查。

方法：本組病例均采用OLMPUS-860型電子胃鏡檢查，按胃鏡檢查常規作好術前準備，行血常規、血凝四項、乙肝、丙肝、甲肝抗體、梅毒抗體檢查、心電圖檢查、胸片檢查排除嚴重心肺疾患，簽署有創檢查治療同意書，伴周圍循環衰竭的失血性休克患者，給予建立靜脈通路，在補充血容量的基礎上，使血壓穩定在90/60mmHg以上，血紅蛋白上升至70g/L，患者生命體征平穩，且無末梢循環衰竭的征象的情況下行胃鏡檢查，危重患者可行床旁胃鏡檢查給予持續血氧飽和度、心電和血壓監測，內鏡檢查中明確病灶、活動性出血部位，積極采取內鏡下止血治療。分別選用鏡下止血方法：①5%～10%孟氏液30～50ml噴灑；②凝血酶2000～6000U局部噴灑；③8mg去甲腎上腺素注射液局部噴灑；④1:10000腎上腺素注射液局部注射治療；⑤電凝止血；⑥5%魚肝油酸鈉注射硬化止血。

結果

消化性潰瘍29例(44.6%)，其中球部潰瘍8例，胃潰瘍16例，復合性潰瘍3例，胃空腸吻合口潰瘍2例；惡性腫瘤10例(15.4%)，其中賁門癌2例，食管癌1例，胃體癌1例，胃角癌2例，胃竇癌3例；急性胃黏膜病變15例(23.1%)，食管靜脈曲張破裂出血7例(10.8%)，食管賁門黏膜撕裂3例(4.6%)，不明原因1例(1.5%)，止血成功63例，鏡下止血失敗2例，原因分別為食管靜脈曲張破裂出血1例死亡，胃角癌1例轉外科急診手術治療，本組胃鏡檢查均順利完成，無嚴重并發癥。

討論

上消化道出血的定義：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道疾病引起的出血，常見食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合口疾病引起的出血，包括少數胰管、膽管的出血［1］。上消化道出血是臨床急癥，及時行急診內鏡檢查及內鏡止血治療，消化道出血止血成功率明顯提高，挽救了患者生命。

急診胃鏡的診斷優勢：急診胃鏡是上消化道出血病因診斷中的關鍵檢查，胃鏡檢查距出血時間愈早，確診愈高，胃黏膜具有極強再生修復能力，短時間內甚至24小時內可修復，因此上消化道出血患者24小時內行急診內鏡檢查，有助于發現病灶，明確病因，定位、定性診斷。文獻報道，急診胃鏡出血原因確診率90.53%，早期胃鏡組66.89%［2］，本組病例均在入院后24小時內行胃鏡檢查。鏡下診斷率99%，這是鋇餐檢查無法做到的，可以全面觀察，明確是哪個或那些病變出血，并進行針對性止血治療；本組1例肝硬化食管靜脈曲張的患者發生出血，急診胃鏡檢查發現食管靜脈呈中度曲張，并無出血征，而是十二指腸球部潰瘍并出血，明確了病因從而避免了治療的盲目性，此外，在急診胃鏡檢查的同時可以行鏡下止血治療，這是其他檢查方法無法做到的。胃鏡應檢查賁門、胃底部、胃角小彎、尤其十二指腸球后及降部、這些部位常被遺漏，應列為必要的檢查項目，以免漏診。

病因診斷：本組病例發現出血病因，消化性潰瘍最多44.6%，其次是急性胃黏膜病變24.6%，消化道腫瘤15.4%，肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血10.8%，食管賁門黏膜撕裂3例(4.6%)，亦不少見，該組病例發現其中消化性潰瘍和腫瘤為則以老年患者多見。

判斷出血的活動性及消化性潰瘍穩定性：急診胃鏡檢查判斷活動或近期出血的可靠征象，前者新鮮出血滲血，后者病變區呈黑褐色底或附存凝血塊，該組病例活動性出血37例，近期出血28例，消化性潰瘍29例中ForrestⅠ級13例，ForrestⅡ級16例。

內鏡下止血治療：內鏡下止血治療是搶救上消化道出血的有效辦法，本組止血成功率達98%。去甲腎上腺素、孟氏液及凝血酶局部藥物噴灑，通過局部血管收縮、收斂創面、纖維蛋白原轉為纖維蛋白達到止血效果，內鏡下病灶局部給藥，凝血迅速，止血效果好，適于所有上消化道出血，方法簡單易行，易于廣泛應用。

1:10000腎上腺素注射液局部注射治療直接作用于血管，局部組織擴張引起壓塞效應，本組病例證實，局部注射腎上腺素注射液對消化性潰瘍、吻合口潰瘍出血療效確切。在非靜脈曲張出血中上述幾種方法常常聯合治療，療效滿意，內鏡下聯合治療已成為消化性潰瘍出血的標準療法，可明顯降低高危消化性潰瘍患者再出血、手術及死亡的風險［3］。

門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血是消化科急癥，出血死亡率高，藥物治療的同時積極采取硬化治療效果顯著，其作用機制為：增厚靜脈管壁，靜脈內血栓形成，靜脈周圍黏膜凝固壞死形成纖維化，防止曲張靜脈破裂。

總之，對于上消化道出血急診胃鏡介入技術病灶直觀，病因明確，早期診斷，內鏡下止血效果好，痛苦少，無并發癥，是安全有效的診治手段，值得在臨床上廣泛應用。

參考文獻

1 張澍田，王擁軍.消化大出血的診斷思路［J］.中國實用內科雜志，2008，28(3):161.

2 李超民，劉佳萍.非門脈高壓性上消化道大出血930例內鏡診治分析［J］.華南大學學報醫學版，2001，5.

3 李兆申.消化道出血的內鏡治療［J］.中國實用內科雜志，2008，28(3):164-166.