高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征25例診治體會

高滲性非酮癥高血糖性昏迷(HNKHC)是糖尿病的一種急性嚴重并發癥，多見于老年人，好發年齡50～70歲，男女發病率大致相同。文獻報告約有1/3HNKHC綜合征病人無糖尿病病史，本病的預后不佳，死亡率高達40%。小劑量胰島素雙通道補液是治療本病的關鍵。2001年12月～2011年12月收治HNKHC患者25例，取得了滿意的臨床效果，現報告如下。

資料與方法

2001年12月～2011年12月收治HNKHC患者25例，男9例，女16例；年齡61～81歲，平均69歲。17例有明確2型糖尿病史，8例無明確糖尿病史。誘發因素：合并感染20例(其中10例伴肺部感染，8例伴尿路感染，2例伴腹瀉)，輸入高滲葡萄糖液5例。HNKHC的診斷標準：①隨即血糖≥33.3mmol/L；②血漿滲透壓≥350mOsm/L；③無明顯酮癥；④有不同程度的意識障礙。

治療方法：建立鼻飼管道和兩條靜脈管道，以便迅速補液。嚴重患者體內失水量可達體液的25%，據此，根據患者體內水占體重的60%，可估計患者的失水量約為，即病前體重(kg)×0.6×0.25×1000=失水毫升量［1］。一般在頭2個小時可每小時補1000ml，以后視病情變化而定，可每4～6小時補1000ml，失水應在24～48小時糾正。①鼻飼管道：老年糖尿病患者，許多合并有冠心病，心功能差，靜脈補液不宜過快，胃腸道補液相對安全。溫開水鼻飼，100ml/小時，當血鈉下降后，可間隔給予粥、菜湯、肉湯、奶等，直至患者清醒后拔除胃管。②靜脈管道：建立兩條靜脈通道，1條通道應用滴注泵，4～12U/小時持續泵入胰島素［2］；另1條通道應用生理鹽水補液，抗生素等藥物從此通道注入。當血糖降至13.9mmol/L時，則將生理鹽水換為5%葡萄糖液，同時將胰島素劑量減為2～3U/小時，患者清醒進餐后改為皮下注射胰島素。補液過程中見尿補鉀。

統計學處理：各組觀察指標用(X±S)表示，采用差值t檢驗。

結果

25例患者中，20例患者均于6～12小時內意識轉清，12～24小時內臨床癥狀好轉，各實驗室指標趨于正常。2例患者入院2小時后死于心跳、呼吸停止，3例患者于入院24小時死于感染性休克。治療后血生化測定指標較治療前差異有顯著性，見表1。

討論

HNKHC是以嚴重高血糖、高血漿滲透壓、嚴重脫水、無明顯酮癥，伴有不同程度意識障礙的臨床綜合征。HNKHC綜合征威脅患者生命的病變是高滲透狀態引起腦細胞脫水，單純補液即可使血糖平均每小時下降1.1mmol/L，因此補液在HNKHC綜合征的治療中至關重要。補液速度應先快后慢，快的前提是無心臟疾病。補液種類首選生理鹽水，其滲透壓308mOsm/kgH2O，相對患者血滲透壓而言是低滲溶液，故可降低滲透壓。在補充生理鹽水過程中應密切監測血清鈉和鉀的變化，嚴防高鈉和低鉀血癥的發生。

HNKHC多見于老年人，許多合并有冠心病，補液速度不能過快，易引起急性左心衰竭，故在靜脈補液的同時，建立鼻飼管道［3］，而且口服途徑最安全有效，其基本原理是從胃管注入溫開水，利用腸黏膜在高滲透壓差狀態下能迅速吸收水分的生理特點，從而緩解血漿高滲狀態。建立鼻飼管道既符合生理狀態，又能保持胃腸處于進食狀態，促進胃腸蠕動，不致便秘。采用雙通道補液的方法，能顯著降低病死率［4］。

HNKHC的血滲透壓升高主要是血糖升高所致。用胰島素治療可使血糖降低，故血滲透壓亦降低。現主要采用小劑量胰島素持續微量泵泵入，應當注意的是血糖不易下降過快，以每小時下降≤5.6mmol/L為宜。

HNKHC患者幾乎都有發病誘因，感染是最主要的誘因，治療開始就給予大劑量有效抗生素治療，迅速控制感染，同時吸氧、加強支持療法也是治療成功的主要措施。

參考文獻

1 廖二元，超楚生，主編.內分泌學.北京:人民衛生出版社，2001:1542-1543.

2 Wright AD，Walsh CH，Fitzgerald MG，et al.Low-dose insulin treatment of hyperosmolar diabetic coma.Postgraduate Med J，1981，57:556-559.

3 Larber Dl.Nonketotic hypertonicity in diabetes mellitus.Med Clin North Am，1955，79(1):39.

4 王圣祥，崇相義，高冠起，等.雙管補液搶救高滲綜合征臨床分析.遼寧實用糖尿病雜志，1999，1(3):30-35.