圍術(shù)期心跳停止分析

回顧報(bào)告近25年手術(shù)室內(nèi)發(fā)生心跳停止患者12例，并就發(fā)生原因進(jìn)行分析，以期吸收教訓(xùn)，減少發(fā)生。

病歷資料

12例患者中11例是急診危重手術(shù)患者，中、重度休克6例，昏迷1例，1例為高齡高危擇期手術(shù)。術(shù)前ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)8例，經(jīng)緊急復(fù)蘇7例恢復(fù)，成功完成手術(shù)，安全返回病房，5例復(fù)蘇失敗死亡。

例1：患者，女，59歲，化膿性膽管炎，中毒性休克，持硬麻醉下行膽總管探查、取石、減壓手術(shù)，術(shù)中血壓下降，經(jīng)快速補(bǔ)液，升壓藥處理，勉強(qiáng)維持，手術(shù)進(jìn)行70分鐘左右心跳停止。

例2：患者，女，45歲，腦外傷顱內(nèi)血腫，行開顱探查，血腫清除手術(shù)，術(shù)前病人深昏迷，呼吸困難，缺氧明顯，麻醉誘導(dǎo)時(shí)心跳停止，緊急氣管插管發(fā)現(xiàn)呼吸道大量胃內(nèi)容物。

例3：患者，男，30歲，車禍傷，右股骨開放性骨折，腹腔內(nèi)出血，失血性休克；氣管插管靜脈復(fù)合全麻下兩組醫(yī)生同時(shí)行右股骨清創(chuàng)、復(fù)位內(nèi)固定及剖腹探查止血手術(shù)，手術(shù)開始30分鐘左右心跳停止。

例4：患者，男，46歲，車禍傷，脾破裂，失血性休克，全麻下行脾切除手術(shù)，手術(shù)開始10分鐘后心跳停止。

例5：患者，女，29歲，車禍，腦挫裂傷，昏迷入院，后發(fā)現(xiàn)血壓漸降、脈快、腹部漸膨隆后診斷脾破裂，于氣管插管全麻下行剖腹探查手術(shù)，手術(shù)開腹后心跳停止。

例6：患者，男，23歲，右上腹部刀傷，重度失血性休克，氣管插管全麻下剖腹探肝臟修補(bǔ)止血手術(shù)，開腹后大量血液涌出，心跳停止。

例7：患者，女，28歲，宮外孕破裂大出血，重度失血性休克，入院建立靜脈通道后急送手術(shù)室，搬上手術(shù)床后心跳停止，緊急復(fù)蘇后全麻下完成手術(shù)。

以上7例患者經(jīng)控制呼吸，胸外心臟按壓，腎上腺素靜注，快速大量補(bǔ)液，回輸血后3分鐘內(nèi)循環(huán)復(fù)蘇，完成手術(shù)，6例痊愈出院，例7術(shù)后18小時(shí)死于DIC和多器官功能衰竭。

例8：患者，男，48歲，因胸、背、四肢多處刀傷及腹腔穿通傷3小時(shí)入院，在幾乎未作術(shù)前準(zhǔn)備的情況下立即送手術(shù)室，持硬麻醉下行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中患者血壓下降經(jīng)快速擴(kuò)容、升壓藥應(yīng)用后循環(huán)改善不明顯，手術(shù)開始30分鐘左右探查上腹部時(shí)心跳驟停。

例9：患者，男，22歲，因全身擠壓傷，腸破裂，全腹膜炎，在當(dāng)?shù)刂委?天后入院，患者已合并感染性休克、ARDS、多器官衰竭(心、肺、腎)，全麻下行剖腹探查手術(shù)，手術(shù)開始20分鐘心跳停止。

例10：患者，男，79歲，右股骨頸骨折，多年冠心病史，兩年前行心臟冠脈支架植入，術(shù)前2級(jí)心功，入手術(shù)室血壓190/100mmHg，全麻下行右髖關(guān)節(jié)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)中使用骨水泥后，血壓一度輕度下降，余循環(huán)平穩(wěn)。術(shù)畢使用多沙普侖后呼吸逐漸恢復(fù)，病人清醒，循環(huán)正常穩(wěn)定后拔管，拔管后，自主呼吸差，SPO2逐漸下降，面罩加壓給氧控制呼吸后無好轉(zhuǎn)，心跳逐漸漸慢至停止。

例11：患者，女，77歲，胃穿孔、全腹膜炎、重度感染性休克，心電圖示廣泛心肌缺血、多發(fā)室早，端坐呼吸，心功4級(jí)。全麻下行剖腹探查胃穿孔修補(bǔ)手術(shù)。術(shù)中血壓維持在80/50mmHg左右，術(shù)畢使用多沙普侖后呼吸逐漸恢復(fù)，患者清醒，觀察10分鐘，呼吸循環(huán)穩(wěn)定后拔管，拔管后患者出現(xiàn)頻發(fā)室性心律，經(jīng)處理無效，呼吸心跳停止。

例12：患者，男，19歲，閉合性腹部外傷，重度失血性休克，全麻下行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝、右腎破裂，損傷嚴(yán)重，術(shù)中失血12000ml左右，輸入血2400ml，膠體2500ml，晶體7000ml，手術(shù)歷時(shí)6小時(shí)后，心跳停止。

以上5例經(jīng)反復(fù)多次復(fù)蘇仍失敗、死亡。

討論

原因分析：①疾病因素：本組11例為急、危重患者，1例為高齡、高血壓、心功能不全患者，都具備了發(fā)生心跳驟停的病理生理基礎(chǔ)。②麻醉因素：例1、例6選擇硬膜外麻醉對(duì)已明顯休克患者是不恰當(dāng)?shù)模瑧?yīng)選擇更為安全的氣管插管全麻；例2快速誘導(dǎo)前未注意呼吸道已明顯梗阻，應(yīng)先行清理通暢呼吸道。例10術(shù)前準(zhǔn)備不充分，高血壓、心功能不全患者，擇期手術(shù)應(yīng)控制血壓，改善心功能后再行；例10、例11拔管時(shí)機(jī)、麻醉復(fù)蘇管理欠妥當(dāng)，最好術(shù)畢送ICU加強(qiáng)生命體征管理，自然復(fù)蘇。③手術(shù)因素：例1手術(shù)操作復(fù)雜，用時(shí)太多；例3兩組醫(yī)生同時(shí)開展剖腹探查及內(nèi)固定手術(shù)，對(duì)已明顯失血、休克患者打擊太大。危重患者手術(shù)治療應(yīng)本著先救命、后治病的原則。例11高齡循環(huán)差的患者術(shù)中使用骨水泥欠妥；例12手術(shù)耗時(shí)太長(zhǎng)應(yīng)處理明顯出血后填塞壓迫止血，待患者好轉(zhuǎn)后再行Ⅱ期手術(shù)。④病情判斷因素：例5只注意腦外傷，而忽視腹部情況，致使術(shù)前擴(kuò)容不力，手術(shù)推遲；例6只重視腹部穿通傷而忽視長(zhǎng)時(shí)間未作處理的全身多處刀傷的活動(dòng)性出血，匆匆大范圍探查未發(fā)現(xiàn)明顯出血的腹腔；例7傷后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未重視腹部情況，對(duì)病情未作出正確診斷和處理，1天多后轉(zhuǎn)入我院時(shí)已明顯感染性休克并發(fā)多器官衰竭、ARDS，已失去手術(shù)時(shí)機(jī)。車禍、外傷患者要重視多處傷、復(fù)合傷，應(yīng)全面仔細(xì)檢查患者，綜合判斷病情。

以上報(bào)告分析了12例圍術(shù)期患者心跳驟停病例，急診危重手術(shù)患者應(yīng)重視充分的術(shù)前準(zhǔn)備，作好病情判斷及手術(shù)時(shí)機(jī)方式的選擇，選擇好麻醉方式并作好術(shù)中生命體征的監(jiān)護(hù)及維持，以期保障患者的安全。