應用封閉負壓引流技術治療跟腱術后感染并皮膚缺損3例臨床體會

應用封閉負壓引流(VAC)技術治療跟腱術后感染并皮膚缺損3例患者，取得良好效果，現報告如下。

資料與方法

2010年5月～2011年8月收治跟腱術后感染并皮膚缺損患者3例，男2例，女1例，年齡16～26歲，均為瓷片割傷，3例均為跟腱修補術后感染并皮膚缺損，創面2cm×1.5cm～3cm×2cm，均選用VAC敷料和粘貼薄膜，敷料是一種白色泡沫型合成敷料，成分為聚乙烯醇，具有免疫活性，耐腐蝕，抗張力強，有良好的吸附性和透水性，粘貼薄膜為半透膜具有良好的透濕性和透氧性能，同時能防水，防止細菌入侵。負壓裝置采用負壓引流器及封閉負壓引流瓶(VAC)，維持40～60kPa負壓。

手術治療：①徹底清創，清除所有壞死組織、膿性分泌物以及外露線頭，雙氧水及無菌生理鹽水沖洗；②根據創面大小選擇并修剪VAC敷料，75%乙醇消毒創面周圍皮膚后用無菌干紗布擦干，將VAC敷料充分與創面接觸，不留死腔，半透黏貼薄膜封閉整個創面；③按壓VAC引流瓶，使瓶內成負壓產生吸力，VAC敷料塌陷，半透薄膜下無氣體液體積聚，然后再將引流瓶接通負壓機，維持40～60kPa負壓。術后監測負壓裝置是否持續處于有效狀態；④2～3天更換VAC敷料，5～7天后，如無炎癥，肉芽新鮮，可行中厚皮辨游離植皮或行局部旋轉皮辨覆蓋，如傷口不大，也可直接行減張縫合來閉合傷口。若創面感染嚴重，肉芽生長不滿意，可再次行VAC技術，直到創面肉芽新鮮，組織無水腫及滲出時再行植皮或轉移皮瓣覆蓋。

結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間3～15個月，3例患者感染均獲得控制，經負壓引流5～7天后行減張縫合，創面愈合，使用VSD技術1.5次，創面愈合時間18天，根據Arn-Leirndholm療效評定標準，本組獲優3例，優良率100%，無創面再裂開或感染。1例16歲男患者，見圖1和圖2。

圖1 使用VAC技術前

圖2 使用VAC技術5天后

討論

跟腱解剖學特點與術后感染原因：跟腱起自小腿中上1/3，自上而下逐漸變窄增厚，在跟骨結節上方4cm為最窄最厚，然后展寬直達附著點。跟腱的止點位于皮下，其上方跟腱各有一個滑囊。跟腱的周圍有疏松的網狀組織，稱作腱周組織，連接肌腱及周圍筋膜，其中含有血管網。跟腱的背側有7～8層潤滑層，各層均有獨立的營養血管，層與層之間有血管通行，踝關節活動時，層與層之間可以滑動。

跟腱斷裂修補術后傷口難以愈合，易發生切口感染，其原因主要有［1，2］：①跟腱位置表淺，僅被皮膚及皮下筋膜覆蓋，皮膚血供較少。陳舊性跟腱斷裂瘢痕較多，瘢痕組織內部血供較差，易發生感染；②術中操作不規范，采取后正中切口，術中過多使用電刀，暴力性剝離組織，造成皮下血管網破壞，影響組織血供。術中止血不徹底，組織充血水腫。術后踝關節過度跖屈位石膏固定，跟腱部皮膚皺折過重，影響皮膚切口邊緣血運造成皮膚壞死；③患者自身對縫線有異物反應，線結過多引起皮膚壞死和感染。

跟腱術后感染伴皮膚缺損的治療現狀：采用跟外側皮瓣移位修復跟腱斷裂術后創面感染，認為其皮瓣組織致密，耐磨性好，抗感染能力強，但由于供區血運差，游離植皮覆蓋時不易成活。另外，踝內側筋膜瓣修復皮膚缺損也有，無論采用哪種方法覆蓋跟腱部的皮膚缺損，都應該控制感染，徹底清除創面，待新鮮肉芽長出。

VAC技術應用于跟腱術后感染伴皮膚缺損的優點：①可以徹底清除創面及滲出液，保持創面清潔，封閉狀態可以有效防止細菌侵入，避免發生交叉感染；②VAC技術可以增加創面血供，改善微循環，促進肉芽組織生長，為跟腱部皮膚缺損處植皮或轉移皮瓣覆蓋提供良好的基礎；③VAC技術縮短治療時間，可以使創面清潔的時間比常規換藥減少一半；減少跟腱外露時間，降低跟腱壞死的風險。此外還減少病人換藥的痛苦，減少患者的費用的負擔等。

臨床體會：跟腱斷裂的治療過程中易發生切口感染，由此引起的局部皮膚缺損較常見。傳統的治療方法由于清創時間長，感染控制不徹底，肉芽生長緩慢等常常導致皮瓣覆蓋或植皮失敗，從而使治療時間延長，跟腱壞死的風險增加等，應用VAC技術治療了3例跟腱斷裂術后感染伴皮膚缺損，取得了良好的效果，不但增加了二期縫合或植皮的成活率，也減輕了患者的經濟負擔。因此我們認為在治療跟腱術后感染伴皮膚缺損的過程中，VAC技術是一種有效實用的方法，值得臨床應用。

參考文獻

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