術(shù)后早期炎性腸梗阻非手術(shù)治療體會(huì)

術(shù)后早期腸梗阻約占術(shù)后腸梗阻20%，臨床并不少見。由于其發(fā)病機(jī)理及治療在有一定的特殊性，常因認(rèn)識(shí)不足而行再次甚至多次手術(shù)治療，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥及后遺癥，給患者帶來(lái)一定的痛苦。2005年11月至今收治炎性腸梗阻患者35例，全部采用非手術(shù)治療，效果良好。現(xiàn)總結(jié)如下。資料與方法

本組35例，男19例，女16例；年齡24～78歲，平均45.6歲。急性胰腺炎膽囊切除、膽總管探查術(shù)后4例，胃穿孔二期行胃大部切除術(shù)后6例，闌尾穿孔彌漫性腹膜炎行闌尾切除術(shù)后12例，閉合性腹部損傷脾破裂切除術(shù)后5例，胰十二指腸切除術(shù)后1例，胃癌根治術(shù)后4例，子宮全切術(shù)后2例，直腸癌根治術(shù)后1例。腸梗阻出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后第2～20天，平均8天。

臨床癥狀及體征：全組病例均有不同程度的腹脹和嘔吐，重度腹脹30例，腹痛5例，33例有不同程度的腹部壓痛。腹部X線立位片有大小不等的脹氣腸袢或液平面。發(fā)生梗阻的時(shí)間多在術(shù)后3～14天，平均7.6天。梗阻緩解時(shí)間9～19天，平均治療時(shí)間16.3天。

治療方法：本組均采用非手術(shù)方法進(jìn)行治療，治療措施包括禁食、放置鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓、放置中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以及藥物治療。

治愈標(biāo)準(zhǔn)：肛門恢復(fù)每天排氣排便；24小時(shí)鼻胃管引流液<400ml，不含膽汁(此時(shí)可拔除鼻胃管)；停用生長(zhǎng)抑素后癥狀沒有反彈；腸鳴音恢復(fù)；恢復(fù)飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)。

本組病例經(jīng)治療后全都達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

討論

病因及臨床特征：長(zhǎng)時(shí)間的腸管暴露、廣泛的粘連分離或腸排列等手術(shù)操作、腹膜炎、腹腔積血、積液或壞死組織和異物的刺激可引起腸壁的炎癥反應(yīng)，包括充血、水腫、纖維蛋白滲出和腸管粘連，導(dǎo)致腸麻粘連和不通暢，造成梗阻。炎癥造成的腸蠕動(dòng)減弱是梗阻的主要原因，其次是腸壁水腫引起的腸腔阻塞，所以很少出現(xiàn)劇烈腹痛。由于腸管廣泛粘連水腫，因此腸管擴(kuò)張不顯著，見不到腸型或蠕動(dòng)波，觸不到明顯的腸襻或包塊，聽診腸鳴音減弱、稀少或消失，聽不到金屬音或氣過水聲，隨著腸管炎癥的消失，腸腔逐漸恢復(fù)通暢，蠕動(dòng)恢復(fù)，梗阻緩解。術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床特征總結(jié)有以下幾點(diǎn)：①有明確的手術(shù)史及腹腔嚴(yán)重感染和較大創(chuàng)傷史；②多在術(shù)后1～3周發(fā)病，癥狀持續(xù)3周左右；③腹腔呈對(duì)稱性，無(wú)腸型及腸蠕動(dòng)波；④腸鳴音減弱或消失，很少聞及氣過水聲；⑤腹部無(wú)明顯的肌緊張，壓痛及反跳痛；⑥一般無(wú)發(fā)熱，體溫＜38℃，白細(xì)胞總數(shù)≤15×109/L；⑦X線腹部立位片僅有少數(shù)的小氣液平面或腸腔積氣，逐日復(fù)查無(wú)明顯加重。

治療及結(jié)果：關(guān)于術(shù)后早期腸梗阻的處理，黎介壽支持“腹部手術(shù)后近期發(fā)生的腸梗阻可先用非手術(shù)治療”的觀點(diǎn)。術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療總結(jié)有以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格禁食水，有效的胃腸減壓：術(shù)后早期炎性腸梗阻初期，患者胃腸液的分泌量很大，如不能及時(shí)排出，大量的消化液積聚于腸腔內(nèi)，可加劇腸壁水腫，影響腸壁的血循環(huán)，同時(shí)增加電解質(zhì)丟失；②使用生長(zhǎng)抑素減少消化液的分泌，可用善得定0.1mg，每6～8小時(shí)皮下注射1次；③正規(guī)的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。本組病例大部分給予31營(yíng)養(yǎng)袋支持。時(shí)間超過1周者可給中心靜脈置管，同時(shí)應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充白蛋白；④維持水電解質(zhì)平衡，特別注意k+/mg2+的補(bǔ)充；⑤及早使用腎上腺皮質(zhì)激素，通常用地塞米松5mg每8小時(shí)靜注1次。1周后逐漸停藥；⑥根據(jù)病情使用抗生素。

本組在治療過程中沒有出現(xiàn)絞窄性腸梗阻者，因此認(rèn)為，對(duì)炎性腸梗阻采用非手術(shù)治療是可行的，不宜手術(shù)治療。隨著炎癥的消退，滲出液的吸收，腸壁的水腫也逐漸減輕，腸功能得以恢復(fù)，但需要一定時(shí)間的病理過程。臨床醫(yī)師有時(shí)對(duì)上述病理過程認(rèn)識(shí)不足，為了緩解梗阻而急于行再次手術(shù)，致使效果欠佳；同時(shí)手術(shù)中因腸壁水腫、脆弱而損傷腸管，導(dǎo)致術(shù)后腸壁水腫、脆弱而損傷腸管，導(dǎo)致術(shù)后腸瘺或因不得不做廣泛性腸切除而致短腸綜合征，后果極為嚴(yán)重。有報(bào)道總結(jié)101例炎性腸梗阻，無(wú)1例在治療過程中發(fā)生腸絞窄，78例進(jìn)行非手術(shù)治療，僅4例死亡；平均治療時(shí)間6.5天，最長(zhǎng)17天。故術(shù)后早期炎性腸梗阻采用非手術(shù)療法效果滿意，并發(fā)癥少，安全。

參考文獻(xiàn)

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