雙側額葉腦挫裂傷28例臨床分析

2000年9月～2011年9月收治對沖性雙側額葉腦挫裂傷患者26例，總體治療滿意。現總結如下。

資料與方法

本組患者26例，男18例，女8例，年齡22～66歲，平均44歲。致傷原因車禍24例，墜落傷3例，其他3例。全部為枕部著力，均經頭顱CT檢查確診。

癥狀與體征：原發昏迷10例，清醒患者均有頭痛，惡心，煩躁13例，伴有抽搐1例。入院時GCS評分：6～8分4例，8～10分10例，11～12分6例，12～15分6例。

檢查結果：雙側額葉底部，額極混雜密度影，側腦室額角間夾角明顯增大，基底池變小或消失，但中線結構無移位。有6例合并有枕部硬膜外血腫。頂部硬膜外血腫1例。有10例合并血腫形成，有6例治療過程中復查CT血腫增大，有10例開始CT檢查僅為雙側額葉腦挫裂傷，后來出現遲發性血腫。

治療方法；由3例由于硬膜外血腫量較大，環池消失而急診行開顱血腫清除術外，其余病例入院后均采取脫水、激素、止血等治療措施。并嚴密觀察病情變化。有14例由于顱壓增高，意識障礙加重而行手術治療。手術采取冠切雙額開顱手術，骨窗靠近前顱底額葉底面，額極顯露充分。清除腦內血腫及挫傷失活組織，必要時再切除部分額極行內減壓。由于減壓充分均保留骨瓣。

結果

按照GOS評定結果：恢復良好16例，中殘8例，死亡4例，有2例死于術后再出血，另2例由于突然雙側瞳孔散大，呼吸停止未來的及手術而死亡。伴有精神癥狀8例，均為雙側額葉腦挫裂傷范圍較大手術中清除腦組織較多病例。

討論

對沖性雙側額葉腦挫裂傷是一種比較常見的顱腦損傷，多為枕部正中著力造成的額葉底部及額極腦挫裂傷，往往伴有額葉內血腫。根據文獻報道，枕部著力受傷83%的腦損傷位于額部而枕部僅12%，對沖傷腦挫裂傷病情復雜危急多變死亡率高。

通過對該組病歷分析，對沖性雙側額葉腦挫裂傷有以下臨床特點：①病情可突然惡化意識障礙加重患者迅速出現雙側瞳孔散大，對光反射消失呼吸突然停止，常常來不及搶救而死亡。②頭顱CT檢查為雙側額葉底部，額極混雜密度影，側腦室額角間夾角明顯增大，基底池變小或消失，但中線結構尚居中。③傷后早期意識障礙較輕，病情變化前常伴有躁動不安。④手術后大多恢復良好，基本無運動障礙，但多伴有精神癥狀。

有一大部分患者開始顯示腦挫裂傷后來出現遲發性血腫。往往需行手術治療。該組患者出現遲發性血腫的比率38.46%，有文章報道比率更高。結合本組病例及有關文獻考慮遲發性血腫與腦挫裂傷有關，腦挫裂傷后出現遲發性血腫可能原因：①腦損傷區釋放組織凝血激酶，引起局灶血凝異常。外傷直接作用與血管，引起血管壁的壞死，破裂出血，破裂的病理生理則是血管舒縮功能障礙引起。②腦損傷區二氧化碳和酸性物質蓄積引起引起血管擴張，血細胞外滲。③初次CT掃描有蛛網膜下腔出血的，腦血管痙攣導致血管壁各層組織缺血、壞死，易出現遲發性血腫。

手術指征的把握：不能僅僅依靠血腫量來判斷，還應該考慮腦挫裂傷的范圍，挫裂傷的程度，意識狀態等綜合性判斷。有的患者挫傷面積大，挫傷重。即使血腫量較小，意識清醒。由于挫裂傷引起的腦水腫較重，腦水腫期較長。患者在接受保守治療的同時往往由于顱內壓的逐漸升高而需要手術治療。要對初入院患者的病情的演變有一個清晰的預見。手術指征應該適當放寬。

對于伴有枕部或頂部硬膜外血腫的患者即使清除了硬膜外血腫，千萬不能掉以輕心，仍需嚴格觀察病情變化，動態觀察CT的變化，注意遲發性血腫的形成及腦水腫的加重。

手術方法：該組患者均采用冠狀頭皮切口。骨瓣祛除采用兩種方法，早期采用雙側骨瓣，中間留有骨橋，暴露充分，但創傷較大，時間較長。2005年以后均采用右側額部過中線骨瓣，達中線左側3～4cm，鉆6孔其中兩孔在矢狀線上，整個骨瓣翻向右側顳部，在矢狀竇兩側分別切開硬腦膜，清除腦內血腫及挫傷失活組織。該術式是對雙側開顱方法的改良，損傷較小，鉆孔較少。

總之，對沖性雙側額葉腦挫裂傷的患者臨床上應引起高度重視，在加強脫水，對癥等保守治療的同時，嚴密觀察病情變化，及時復查CT，一旦有手術指征應盡早手術治療。手術療效多較滿意，不留運動障礙，但常伴有精神癥狀。