雙側慢性硬膜下血腫術后的常見并發癥及對策

對2001～2011年收治雙側慢性硬膜下血腫患者44例進行回顧性分析，結果44例患者中，有14例出現明顯并發癥，2例死亡，其余12例經過及時的對癥處理，痊愈出院。總結歸納如下。

資料與方法

本組患者44例，男32例，女12例，年齡11～95歲，平均65歲，有明確外傷史者29例，其余均不能憶及有明確外傷史經過，血腫量自40～150ml，手術方法采取雙側擴大鉆孔、沖洗引流術。取血腫最厚處，橫行皮膚切口，長約4cm，切開頭皮各層，顳肌，鉆-骨孔并擴大至1.5～2.0cm2，電刀充分擴開硬膜至骨孔緣，雙側置入硅膠引流管，以大量生理鹽水反復沖洗至清亮，此時通過骨窗應能清晰顯示黃白色的大腦皮層及透明的蛛網膜層，留置硅膠管于硬腦膜下腔，雙側硅膠管頭端應盡可能留置于原血腫腔頂端，以利排氣，骨窗以明膠海綿覆蓋后，縫合顳肌和頭皮，雙側引流管分別接三通閥及腦室外引流器，密閉引流間斷單側開放引流，保持平臥位3天，適當靜脈補充液體。

結果

44例患者中30例未出現明顯或較嚴重的并發癥。一般有顱內少量積氣或少量硬膜下積液，患者術前各種癥狀消失，術后8天拆線出院，另有14例患者出現各種并發癥。

討論

雙側慢性硬膜下血腫臨床表現常較單側為重，本組44例患者中有14例發生術后并發癥，有2例患者死亡，現將并發癥的原因及處理措施歸納如下。

張力性氣顱1例：患者，男，76歲，雙側鉆孔引流后接封閉引流袋，同時開放雙側引流管引流，后發現患者一側瞳孔散大，出現腦疝，CT復查顯示：一側硬膜下巨大氣顱形成，中線明顯偏移向對側，后立即關閉對側引流管，抽吸患側顱內積氣，發現引流管與引流袋接口處有一裂隙，漏氣，當對側引流管向外排液時，由于虹吸作用，會造成顱內負壓，致使同側引流管自裂隙處向一側顱內硬膜下注氣，終致腦疝發生，該患者持續昏迷數日后，多器官相繼出現功能衰竭、死亡。故以后凡雙側鉆孔引流者，必不能同時開放，而改以間斷交替開放單側引流，始終保持顱內成正壓狀態，不致空氣逸入顱內，導致張力性氣顱發生。

癲癇發作1例：患者，男，65歲，術前以“雙下肢無力1周，突發全身抽搐2次”入院，行雙側鉆顱引流術后，第2天再次出現抽搐大發作，給予安定靜滴，并肌注苯巴比妥針100mg肌肉注射每8小時。癥狀消失后改為口服苯巴比妥30mg，3次/日。鞏固治療1個月后停藥，未再復發。慢性硬膜下血腫約有10%的患者會發生癲癇，考慮為血性液刺激大腦皮層誘發異常放電，經術中充分沖洗血腫腔，清除陳舊血液及膠凍樣雜質后，原則上已祛除誘發癲癇的因素，一般不會再頻繁發生癲癇，仍需口服抗癲癇藥數周以穩定大腦皮層不再處于易激惹狀態。

持續昏迷致呼吸衰竭伴癲癇發作1例：患者，男，69歲，以“四肢無力1周，突發抽搐，昏迷半天”入院，2個月前曾有右顳葉大面積腦梗死病史，行雙側鉆孔引流術后，仍持續昏迷，間斷四肢抽動，腦電圖示：發現尖、棘波異常發放，給予安定靜滴，并肌注苯巴比妥，抽搐發作停止，2天后復查CT，硬膜下血腫已消失，存有少量低密度積液，中線及腦溝、腦回結構均恢復良好?；颊呋杳?天后出現雙肺感染，痰培養為MRSA(耐甲氧西林金葡菌)繼發呼吸衰竭。遂將患者轉往呼吸科治療，給予呼吸機支持，應用亞胺培南、萬古霉素等抗菌治療及一系列措施后，患者漸有意識，但四肢活動仍無力，呈癡呆狀。考慮此患者既往有大面積腦梗死病史，及肺氣腫，支氣管擴張等病史，體質差，此次又出現大量雙側硬膜下血腫，伴癲癇發作，對腦功能影響較大，致持續昏迷10余天，預后較差。

全心衰1例：患者，男，79歲，以“雙下肢無力1周，意識模糊1天”入院，既往有心衰及糖尿病病史，長期口服阿司匹林及降糖藥。CT：雙側慢性硬膜下血腫，量較大，行雙側鉆孔引流術后第2天，意識狀態明顯好轉，能進食。但第3天即出現心衰、肺水腫，意識狀態惡化，呼吸困難，大汗淋漓，經強心、利尿、低流量吸氧等處理，癥狀稍有好轉，復查CT示：雙側硬膜下血腫均消失，只存有少量低密度水樣液，拔除引流管，并減少輸液量至700ml/日。第5天再次出現頑固性心衰，肺水腫、低氧血癥，遂轉往心內科按全心衰給予硝普鈉等改善心臟負荷藥物治療，效不佳，數小時后死亡?？紤]此類患者因基礎疾病較復雜，手術風險較大，對于術中麻醉和術后管理都極具挑戰性。

血腫復發4例：此類患者多為血腫腔有間隔，或上、下兩層腔，或前后兩腔，以上下兩層腔多見，若手術時，骨孔較小而硬膜又未充分擴開，經沖洗后，想當然認為血腫已沖洗干凈，結果另一腔隙內血腫未能得以引流而復發。要解決此類問題認為，鉆孔后應再稍擴大骨孔，并充分打開硬膜至骨窗緣，經大量生理鹽水沖洗后，應能清晰視及大腦皮層及蛛網膜下腔毛細血管，若發現有兩層血腫腔，應逐個打開沖洗。

低鈉血癥3例：此類患者多為術中沖洗過程中，引流管將蛛網膜撕破，CSF溢出，經持續引流后，含高濃度Na+的CSF過度流失，而導致體內Na+減少，出現低鈉血癥，此時可抬高引流瓶，減少腦積液流出，并及時補充高滲鹽或平衡鹽，也可較早拔除引流管，結束引流，并補充鈉鹽。

低顱壓頭痛3例：此類并發癥，亦多為CSF引流過多，導致低顱壓，引流液多為清亮水樣液，可關閉引流管，甚至可提前拔除引流管，則癥狀消失。

參考文獻

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