急診顯微手術治療腕掌部嚴重切割傷45例

腕掌部嚴重切割傷常伴有腕部屈肌腱、血管、神經損傷，臨床常見，由于腕部解剖特殊，組織損傷較多，對手的功能影響較大，因此，早期顯微修復和術后早期功能鍛煉非常重要。我院2004年11月～2010年6月采用急診Ⅰ期顯微手術治療腕掌部嚴重切割傷45例，取得良好的效果，現總結如下。

資料與方法

一般資料：本組45例中，女20例，男25例；年齡15～60歲，平均35歲；其中左手18例，右手27例。損傷原因：刀割傷20例，玻璃切割10例，電鋸傷10例，車禍傷3例，自殘2例。病程2～8小時，平均4小時。臨床表現：45例均有腕部5條以上屈肌腱損傷，均伴有神經、血管損傷，其中正中神經損傷30例，橈動脈損傷12例，尺神經、尺動脈損傷15例，橈動脈、正中神經、尺神經、尺動脈全部損傷3例，所有病例均急診行Ⅰ期顯微手術治療。

手術方法：臂叢神經麻醉后使用上肢止血帶，徹底清創，必要時延長切口，仔細尋找損傷的神經、血管及肌腱斷端，在手術顯微鏡下一期修復血管和神經。修復順序是深屈肌腱-淺屈肌腱-血管-神經。

⑴肌腱修復：本組對所有斷裂的深淺屈肌腱均進行了縫合。采用改良Kessler縫合法。先用2/0尼龍線做肌腱軸心縫合，再用5/0尼龍線做肌腱周邊連續內翻縫合，使吻合口盡可能平滑，術中注意無創操作，勿鉗夾斷端加重損傷，增加粘連機會。

⑵神經修復：因均為銳器損傷，神經斷端比較整齊，在10倍手術顯微鏡下稍加修整后，即用4/0～6/0尼龍無創縫合針線，以外膜縫合法縫接神經。縫合神經時，應注意神經表面縱行血管的走向和神經束的粗細、位置，做到對位準確，無扭曲、重疊或分離，不能讓神經乳突外露。如神經損傷缺損，則取橈神經感覺支移植。

⑶動脈吻合：在放大10倍手術顯微鏡下，先行損傷血管的徹底清創，切除挫傷壞死組織，直至管腔內膜正常，用肝素鈉液沖洗管腔，使近端斷端松開血管夾后有噴射性出血，如遇血管痙攣，可予1%利多卡因或罌粟堿局部注射近端血管周圍組織解痙。用8/0尼龍無創縫合針線行端端顯微吻合。由于均系切割傷，血管吻合后無明顯張力。即使單根動脈斷裂，手部無明顯缺血表現，Allen試險陰性者，也進行吻合，以防術后手部供血不足。

⑷術后處理：術后采用臂石膏托固定腕關節屈曲30°，掌指關節屈曲60°位。常規進行抗感染，解痙、鎮痛、抗凝、保溫、營養神經，對癥治療。術后2天在專科醫師指導下囑病人有保護條件下主動伸屈指活動，早期鍛煉，防止屈肌腱粘連；4周后拆石膏托，進行手部功能鍛煉，同時輔助理療、按摩、中草藥外洗；6周后開始進行抗阻力訓練。

結果

本組45例，全部傷口甲級愈合，無1例感染，尺橈動脈遠端搏動良好，肢端溫暖。3個月～2年隨訪，屈肌腱功能恢復按TAM評定標準評定［1］：45例304條肌腱，療效為優秀者32例224條；良好者為9例54條；尚可者4例26條。按病例數，優良率達91.1%；按肌腱數計算，優良率達91.45%。按顧玉東［2］單根神經評定標準：45例45條神經中，療效為優者(M4～5)30條，良(M3)10條，中(M3～2)5條，優良率達88.9%。

討論

腕部解剖特點：腕掌側分布有12條屈肌腱，正中神經、尺神經、橈動、靜脈及尺動、靜脈。淺層肌腱由橈側向尺側依次為橈側腕屈肌腱、掌長肌腱、4條指淺屈肌腱和尺側腕屈肌腱，其中掌長肌腱位于腕前的正中部，尺動、靜脈和尺神經則介于指淺屈肌腱和尺側腕屈肌腱之間；橈動、靜脈在橈側腕屈肌腱的橈側。深層有拇長屈肌腱和4條指深屈肌腱。由腕橫韌帶與腕骨之間構成腕管，內有指淺、深屈肌腱和拇長屈肌腱等9根肌腱和正中神經通過；最深層從橈側到尺側依次為拇長屈肌腱及示、中、環、小指的指深屈肌腱，淺層中，指淺屈肌腱的中、環指屈肌腱在淺面，示、小指在其深面。正中神經則位于淺層肌腱的橈側。熟悉腕掌側的解剖特點對其切割損傷程度的判定、定位及修復極為重要。梁定順等［3］認為熟悉局部解剖，細致查體，顯露充分，嚴格手外科技術操作時減少錯漏診的關鍵。

早期顯微修復對手功能十分重要。早期徹底清創，一期修復所有斷裂結構是恢復正常手功能的關鍵，無論肌腱或神經損傷，一期修復效果明顯優于二期修復［4］，腕掌側切割傷的損傷平面基本在同一水平，且多根屈肌腱，正中、尺神經，橈、尺動脈可同時損傷，損傷組織斷端整齊，組織缺損少。損傷早期解剖結構清晰，肌腱縫合后斷端對合整齊光滑，粘連機會少。尺、橈動脈損傷一期吻合，術后通暢率高，防止術后出現遠期手部供血不足的弊端。謝晞衷等［5］認為，結扎橈動脈手壞死率達5.1%，結扎尺動脈后手壞死率達1.6%。神經損傷一期修復，對感覺的恢復，特別是手內在肌功能的恢復，較二期修復好［6］。二期手術時，損傷組織都有不同程度回縮，難以在無張力下縫合，使粘連機會增加。且神經斷端形成神經瘤，切除神經瘤后神經缺損，一般均需做神經移植才能修復缺損，減少神經再生的機會。

顯微外科技術是提高療效的保證。手術中嚴格遵循顯微外科高度無創的原則進行操作，清創、止血要徹底，防止動作粗暴，以免增加術后粘連機會。損傷肌腱先用改良Kessler法縫合，周邊連續內翻縫合，以上操作既能提高肌腱強度，又能使肌腱斷端處光滑，能最大限度恢復解剖的完整性，有利于肌腱滑動，防止肌腱粘連和再斷裂。顯微鏡下徹底清創損傷血管，顯微吻合尺橈動脈，提高血管通暢率，保持手部正常血運。腕掌側嚴重切割傷手功能的康復主要有賴于神經功能的重建，手術中應用顯微外科技術，可顯著提高神經損傷的療效，避免掌長肌或指屈肌腱與正中神經混淆導致吻合錯誤，在顯微鏡下很容易發現神經表面的滋養血管，神經斷面有乳突，而肌腱表面無血管，斷面無乳突狀。本組病例均在手術顯微鏡下對損傷神經進行外膜縫合，優良率達89.1%。 手術后早期被動活動有利于減輕粘連的形成，促進肌腱功能的恢復。應像重視手術一樣重視術后康復治療。本組均于術后48小時開始被動活動練習。但應注意必須嚴格防止引起肌腱張力過高的主動或被動運動。術后4周，肌腱基本愈合，祛除外固定進行手部功能練習。6周后進行抗阻力訓練。配合應用理療、按摩及中草藥外洗，有助于功能恢復。術前及術后，應向患者說明康復訓練的重要性，使其克服怕痛心理障礙，主動配合，以利功能恢復。 參考文獻1 王澎寰.手部肌腱損傷修復后功能評定.手外科雜志，1996，6(2):71-72.2 顧玉東，王澎寰.手外科學［M］.上海:上海科學技術出版社，2002:217-218.3 梁定順，穆廣態.腕部切割傷的處理失誤分析.中國醫師雜志，2002，4(1):198.4 林其仁，李樹梁.腕掌部開放性損傷33例治療體會.手外科雜志，2002，4(1):200.5 謝晞衷，孟宏，等.腕掌部切割傷的急診顯微外科修復.中華顯微外科雜志，2006，29(4):310.6 王澎寰，主編.手外科學.第2版.北京:人民衛生出版社，1999:207.