外科手術患者圍手術期管理探討

圍手術期管理的重點

建立術前信任關系，做好心理疏導。

生活習慣指導：①飲食習慣：術前加強營養，進高熱量，高蛋白，高維生素，易消化吸收的食物，以促進和提高機體對手術的耐受力，必要時靜脈補充營養。②適應性訓練：有吸煙習慣的患者術前2周停止吸煙。部分患者術前要教會正確的咳嗽、咳痰方法，訓練床上大小便等。

基礎準備：①配血為術中及術后輸血做準備，做藥物過敏試驗為用藥做準備。②胃腸道準備：術前1～2天流質飲食，術前12小時禁食、4小時禁飲，有的手術尚須清潔腸道如術前2～3天口服鏈霉素粉、甘露醇清腸等。

器官功能的改善：術前3～4周心力衰竭得到控制，急性心肌梗死發病6個月后才能手術；高血壓患者血壓控制在21.3/13.1kPa以下；糖尿病患者血糖控制在5.6～11.2mmol/L；改善呼吸功能障礙，術前控制感染、控制咳嗽等；肝腎功能嚴重損害時改善肝腎功能。

完善輔助檢查，進一步明確診斷，掌握手術適應證和禁忌證。

術前簽字：嚴格按程序做好術前簽字，避免不必要的醫療糾紛。

術后的基本要求：①體位：術后選擇患者舒適及利于活動且不影響手術效果的體位，全麻術后而患者尚未清醒時應去枕平臥，頭轉向一側。蛛網膜下腔麻醉應平臥12小時，以防腦脊液外滲致頭痛。休克患者以平臥位或下肢抬高20°，腹部術后常用半臥位以減小腹壁張力。②保持各種管道暢通及掌握引流物拔出的時間：留置的各種引流管應保持引流通暢，避免管道扭曲，阻塞，并妥善固定于床邊，站立時應將固定的引流管松開，并用別針別在患者上衣下緣或褲子上，并注意觀察引流的量、性質，準確記錄。引流物拔出時間：乳膠片術后1～2天，煙卷術后2～5天，引流管根據引流液多少而決定時間如T管留置≥14天等。③術后飲食時間：局麻手術如無特殊不適，手術后可進飲食；蛛網膜下腔麻醉、硬膜外麻醉術后肛門排氣后，可進飲，如無不適可進流質、正常飲食。全麻患者清醒后胃腸反應消失即可進食。而胃腸手術患者一般需禁食24～48小時，胃腸功能恢復、肛門排氣后逐步恢復飲食，一般術后5～6天進半流質，7～9天恢復普通飲食。但避免使用奶類及糖類產氣食物，以免引起腹脹，術后的合理進食，對手術創傷的恢復極為重要，可提高病人的抵抗力，有利于患者康復。④及早下床活動：在病情、患者身體狀況允許時及早下床活動，利于胃腸功能的恢復，防止發生腸梗阻及腸黏連；改善全身血液循環，減少下肢靜脈炎，促進身體康復。

術后正常生理反應：①疼痛：術后24小時內最為劇烈，2～3天后疼痛明顯減輕，盡量不使用止痛藥。②發熱：術后3天發熱是常見的癥狀，升高幅度在1.0℃左右，一般≤38℃。③胃腸反應：惡心、嘔吐、呃逆多為麻醉反應，或術中刺激所致。④腹脹：術后短期內腸蠕動末恢復所致，若病情允許，可及早進行翻身、活動下肢等，及早下床活動。⑤尿潴留：可采取聽流水聲，輕輕按摩下腹部，熱敷下腹部等方法，刺激膀胱括約肌收縮引起排尿反射，病情允許時，可坐起或站立排尿，如術后6～8小時尚未排尿，應留置尿管1～2天。

術后常見并發癥的觀察及處理

切口感染：原因有無菌技術不嚴、操作技巧不當如止血不徹底或滲出物污染。判斷：術后3～4天切口疼痛加重或減輕后加重，伴有體溫升高，可見切口紅腫或破動感。處理：加強切口護理，必要時拆除縫線，通暢引流。

切口裂開：原因有感染；營養不良，組織生長力差；縫合技術有缺陷如組織對合不全；腹腔內壓力突然增高等。判斷：切口裂開常發生在術后2～14天。患者感覺切口疼痛和突然松開，可見腸管或網膜脫出，大量粉紅色液體從切口流出。處理：切口完全裂開應立即進行減張縫合術。預防在于掌握縫合技巧，控制腹壓如止咳、及時處理腹脹等。

應激性潰瘍：原因有創傷、手術致胃黏膜缺血性損傷；判斷：術后無痛性上消化道出血；處理：抗休克、糾正低血容量和低氧血癥；有效的胃腸減壓；藥物控制如質子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、21℃的生理鹽水去甲腎上腺素洗胃等；其他如三腔二囊管壓迫、胃鏡止血、電灼止血等；10%～20%的患者需手術治療。

術后出血：原因有術中止血不徹底、結扎線脫落、凝血機制障礙等；切口敷料被血液滲濕應打開敷料，必要時拆除縫線檢查切口，查找出血點。術后急性大出血的判斷：患者出現休克癥狀、大量嘔血、便血、引流管中不斷有大量鮮血流出、尿量每小時＜25ml、中心靜脈壓＜0.49kPa等時排除凝血機制障礙后應立即二次手術，查找出血原因，徹底治療。

肺不張：原因有老年人長期吸煙，患有急慢性呼吸道感染。判斷：術后早期發熱、呼吸、心率加快和典型的肺部體征。處理：控制感染，保持呼吸道通暢。積極的術前準備十分重要。

術后重癥并發癥的觀察和處理

心搏驟停：原因有呼吸道梗阻、呼吸抑制、嚴重的低血鉀、心臟因素等。判斷：心跳停止。處理：爭分奪秒進行復蘇術。

急性肝功能衰竭：原因有肝臟缺血、膽紅素負荷增加、腹腔內感染、膈下感染、嚴重肝損傷(含肝切除)等。判斷：黃疸、神智異常、出血、腹水、80%合并急性腎功能衰竭。處理：無特異性治療方法，主要靠對癥支持治療。

急性腎功能衰竭：原因有導致腎血流量減少，腎小管上皮細胞缺血缺氧的因素；阻塞腎小管的因素如肌紅蛋白大量增加、脂肪栓塞等。判斷：術后患者每小時尿量＜17ml或24小時尿量＜400ml或補足血容量3小時以后仍每小時尿量＜17ml，甚至24小時尿量＜100ml。處理：禁止使用損害腎功能的藥物，維持水、電解質和酸堿平衡，維護心肺功能，積極對癥支持治療，必要時透析治療。

彌漫性血管內凝血(DIC)：原因有任何促進凝血或抑制纖維蛋白溶解的因素。判斷：呼吸困難、休克、多系統出血、急性腎功能衰竭等。處理：控制感染；維持水、電解質和酸堿平衡；避免使用縮血管藥物和促血小板凝集藥物；肝腎功能維護；抗凝藥物應用如肝素、潘生丁等；補充凝血因子；溶栓治療。

成人呼吸窘迫綜合征：原因有膿毒血癥、缺氧等。判斷：有誘發病因，進行性呼吸困難不能用原發病解釋，常規氧療缺氧癥狀不緩解，排除急、慢性肺部疾患和左心衰竭；輔助檢查有明確的體征。處理：控制感染，消除肺間質水腫，早期應用大量激素，維持循環穩定，必要時機械通氣。

外科疾病以手術治療為主，但僅注重手術過程是遠不夠的，圍手術期管理是治療成功的重要因素，通過探討圍手術期的內容發現，圍手術期管理極為復雜，需要醫生深厚的理論基礎和豐富的實踐經驗。因此，建立和重視圍手術期理論體系，保證手術成功，促進外科患者康復，是十分必要的。

參考文獻

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