彎管吻合器在食管胃頸部吻合術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

隨著胸外科技術(shù)的迅速發(fā)展，食管癌手術(shù)方式以食管次全切除、食管胃頸部吻合為首選，因該術(shù)式有多種優(yōu)點(diǎn)而被廣泛采用，但吻合口瘺和吻合口狹窄仍是食管癌頸部吻合的主要并發(fā)癥。自管狀吻合器臨床應(yīng)用以來(lái)，吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率有所降低，但頸部吻合由于術(shù)野小，常規(guī)的吻合器操作方法在頸部運(yùn)用不方便，故多數(shù)醫(yī)生仍采用手工吻合的方法。

為探討彎管吻合器在食管胃頸部吻合術(shù)中的使用及操作方法，2010年2月～2011年10月總結(jié)分析40例食管癌患者行食管癌根治術(shù)并用管狀吻合器進(jìn)行食管胃頸部吻合的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率低。食管癌根治食管胃頸部吻合術(shù)中使用彎管狀吻合器可以取得滿意的效果，取得滿意的結(jié)果。現(xiàn)就體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年2月～2011年10月接受食管癌根治術(shù)，應(yīng)用管狀吻合器作食管胃頸部吻合術(shù)患者40例，男12例，女8例，年齡42～76歲。腫瘤位于上、中段29例，下段11例。術(shù)前均經(jīng)胃鏡活檢、食管吞鋇攝片明確診斷，并作胸部CT、腹部B超或CT及臨床體檢排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，心電圖、肺功能檢查估計(jì)能耐受手術(shù)。血液檢查示紅細(xì)胞、血漿白蛋白水平、肝腎功能以及血糖均正常。

手術(shù)方法：所有病例均在雙腔氣管插管全麻下，經(jīng)左后外側(cè)第6肋間切口開(kāi)胸，先游離食管和腫瘤，清掃縱隔淋巴結(jié)(上縱隔胸膜不打開(kāi))，再打開(kāi)膈肌充分游離胃，保留胃右動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右血管弓，自賁門處向小彎側(cè)用閉合器切斷食管制成管狀胃并在胃底最高點(diǎn)作胃大小彎標(biāo)志線。頸部作胸鎖乳突肌內(nèi)緣切口，游離暴露頸段食管及胸廓出口，胸廓出口能通過(guò)術(shù)者的兩橫指為宜。將食管遠(yuǎn)端結(jié)扎線固定于一根胸管上自主動(dòng)脈后食管床拖出頸部切口(用胸管拖出方便且胸管術(shù)后可作胸腔閉式引流)。在預(yù)定吻合處遠(yuǎn)端2～3cm縱行切開(kāi)食管，根據(jù)食管腔的大小選擇不同型號(hào)的吻合器，抵釘座放入食管腔內(nèi)，在食管預(yù)定吻合遠(yuǎn)端0.5cm處10號(hào)線荷包縫合，結(jié)扎荷包縫線，先切斷食管外膜及肌層，再切除內(nèi)膜，使內(nèi)膜留充分長(zhǎng)度，不致回縮，移去標(biāo)本。將胃仍用胸管經(jīng)食管床、胸廓入口拖出頸部切口。首先于胃底前壁做3cm小切口，然后于距胃底最高點(diǎn)2cm胃后壁處戳一小孔，用彎鉗由此孔將抵釘座空心桿穿入胃內(nèi)，經(jīng)胃底前壁切口放入吻合器身，與抵釘座空心桿對(duì)接，旋緊螺母，檢查吻合口周圍無(wú)其他組織纏夾，完成吻合。逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)吻合器身，退出吻合器。漿肌層不予包埋，檢查吻合口，如不理想可修補(bǔ)縫合。送好胃管及營(yíng)養(yǎng)管后，4號(hào)線間斷全層縫合胃前壁切口。對(duì)吻合口下胃前壁漿肌層與胸骨上窩左右及前側(cè)深筋膜各固定1針，封死胸廓入口，頸部切口處置乳膠片1根引流。

結(jié)果

本組患者40例，2例發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)充分引流半個(gè)月內(nèi)痊愈，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，1例半年后出現(xiàn)吻合口狹窄，給予球囊擴(kuò)張3次現(xiàn)恢復(fù)良好，2例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，3個(gè)月后恢復(fù)，無(wú)乳糜胸等其他并發(fā)癥。

討論

食管胃頸部吻合術(shù)雖然作為食管癌手術(shù)治療的首選，但吻合口瘺和吻合口狹窄發(fā)生率偏高［1］，不僅使圍術(shù)期患者風(fēng)險(xiǎn)加大，而且影響患者的生存質(zhì)量。龐烈文等應(yīng)用吻合器治療300例食管賁門癌［2］，術(shù)后出現(xiàn)吻合口屢和狹窄明顯減少。把彎管吻合器的操作略做改變，應(yīng)用于食管胃頸部吻合中較傳統(tǒng)手工吻合簡(jiǎn)便、省時(shí)、可靠，且吻合口瘺及狹窄的發(fā)生率低。

為了減少食管癌的多點(diǎn)起源、跳躍生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，食管癌根治術(shù)盡量行食管次全切。郭石平等認(rèn)為擴(kuò)大食管癌切除范圍［3］，才能減少癌殘留和降低殘端癌的發(fā)生率。胸廓出口應(yīng)游離充分，要使口徑足夠大，可通過(guò)術(shù)者的兩橫指為佳，以免胃受壓而影響血液供應(yīng)，造成吻合口愈合不佳。左上縱隔胸膜的完整性及術(shù)中游離上段食管緊貼食管的方法，避免了損傷主動(dòng)脈弓上胸導(dǎo)管的機(jī)會(huì)，減少了術(shù)后乳糜胸的發(fā)生，該組病例均未行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎而未發(fā)生乳糜胸。食管和胃均用胸管拖出胸廓入口，既方便省事，又避免對(duì)胃的揉搓遭成胃缺血和食管腫瘤擠壓造成腫瘤細(xì)胞的脫落。胃應(yīng)徹底游離，僅保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和(或)胃右動(dòng)脈，用閉合器將胃裁成管狀胃，不僅能清除胃小彎側(cè)脂肪組織內(nèi)可能存在的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，又可減少全胸胃綜合征。管胃一律經(jīng)食管床行走，這樣即符合生理要求，又能最大限度地縮短胃與頸段食管之間的距離，有利于頸部吻合操作和不至于造成吻合口過(guò)緊。放入吻合器抵釘座前，在預(yù)定吻合處遠(yuǎn)端2～3cm縱行切開(kāi)食管及荷包縫線下切斷食管前，食管分層切并內(nèi)膜留長(zhǎng)均可預(yù)防食管內(nèi)膜回縮。于距胃底最高點(diǎn)2cm胃后壁處戳一小孔，用彎鉗由此孔將抵釘座空心桿穿入胃內(nèi)，經(jīng)胃底前壁切口放入吻合器身，與抵釘座空心桿對(duì)接，可有效避免因頸部術(shù)野狹小而使吻合器機(jī)身與抵釘座空心桿對(duì)接不易的問(wèn)題［4］。胃底前壁開(kāi)口與吻合口要相距2cm以上，以防影響吻合口血運(yùn)。盡可能選用適宜口徑的吻合器，有助于減少吻合口狹窄的發(fā)生。吻合完畢后應(yīng)徹底封閉胸廓入口，不僅起到對(duì)吻合口減張，一旦發(fā)生吻合口瘺，僅局限于頸部可方便處理。

盡管對(duì)管狀吻合器的操作略作改動(dòng)，運(yùn)用于頸部吻合取得了滿意的結(jié)果，但是病例尚有限，經(jīng)驗(yàn)需進(jìn)一步總結(jié)。

參考文獻(xiàn)

1 王峻峰，陳淑章，袁挺.食管癌切除胃食管頸部吻合與胸腔內(nèi)吻合的對(duì)比分析［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2005，12(6):438-439.

2 龐烈文，姚亞其，陳志明，等.食管賁門癌切除后管狀吻合器重建食管300例.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2003，30:47-48.

3 郭石平，張弘廣，馬炎炎，等.消化道吻合器頸部食管胃吻合治療食管癌346例臨床報(bào)告［J］.中華腫瘤雜志，2007，29(2):151-153.

4 龐烈文，陳志明，馬勤運(yùn)，等.頸部胃食管吻合術(shù)中管狀吻合器應(yīng)用的體會(huì)［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006，33(1):121-123.