基層醫院腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術31例分析

胃十二指腸潰瘍穿孔為普外科常見急腹癥。腹腔鏡具有許多優點，用腹腔鏡作胃十二指腸穿孔診斷和治療深受患者和醫生的歡迎［1］。2008年9月～2011年9月收治行腹腔鏡胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術患者31例，效果良好，現報告如下。

資料與方法

本組患者31例，男28例，女3例，年齡18～72歲，平均38歲，均因突發上腹劇痛就診。有胃鏡明確潰瘍病史16例，有腹痛、反酸、噯氣病史9例，無臨床癥狀6例。穿孔直徑0.3～1.1cm，胃竇部前壁小彎側穿孔2例，十二指腸球部潰瘍穿孔29例。2例有糖尿病史，1例伴有膽囊多發結石。穿孔到手術時間5～21小時，平均12小時。18例空腹穿孔，10例餐后穿孔，不能明確提供3例。腹腔內積液200～1100ml。術前有膈下游離氣體28例，無游離氣體3例。所有患者術前均有彌漫性腹膜炎，均無感染中毒性休克、無幽門梗阻及消化道出血，均為首次穿孔，均無腹部手術史，能夠耐受全麻手術。

手術方法：術前留置胃管、尿管，患者經氣管插管全麻后頭高右側高位，術者站于患者左側，臍下緣1cm弧形切口，插入氣腹針建立氣腹，壓力維持13mmHg左右，插入10mm套管、30°腹腔鏡。探查腹腔，初步診斷胃十二指腸潰瘍穿孔后，于右鎖骨中線肋緣下5cm置入0.5cm trocar做操作孔，臍與劍突連線中點左側約6cm處置入0.5cm trocar為另一操作孔。暴露欠佳時加用右腋前線臍水平上打孔，協助暴露手術野。置入相應腹腔鏡器械，盡量吸盡腹腔、盆腔液，進一步明確穿孔的部位和大小，全部病例均在穿孔邊緣取活檢組織，常規行胃幽門螺桿菌(HP)染色試劑盒-硼酸亞甲藍法做HP密度半定量測定。根據穿孔病灶的大小，十二指腸穿孔直接以3-0吸收線沿十二指腸縱軸全層間斷縫合1～2針，胃穿孔取組織行術中冰凍病理排除惡性后全層間斷縫合2～3針，并用大網膜覆蓋穿孔處。用溫生理鹽水反復沖洗全腹腔，盡量清除外溢之胃腸道內容物及膿苔，沖洗畢確認穿孔處無消化內容物外溢后，于潰瘍穿孔處附近放置多孔膠管引流，盆腔視污染情況確定是否放置引流。

結果

31例患者均鏡下修補成功。手術時間50～130分鐘，平均80分鐘。住院時間5～9天，平均7.5天。術中出血量＜10ml。術后少數疼痛耐受性差者肌注1次鎮痛藥物即可。術后肛門排氣且胃管引流量＜200ml/日后拔除胃管，3～5天開始流質飲食。1例伴有膽囊結石者同時行膽囊切除術。各引流管視引流情況1～3天拔除，平均2.5天，有盆腔引流管的先拔盆腔引流管，穿孔旁引流管進食后無滲出液增多后拔除。2例胃竇潰瘍穿孔經快速冰凍病理檢查未發現有惡性腫瘤細胞。患者均痊愈出院，無腹、盆腔膿腫、感染性休克、肺部感染及切口感染等并發癥。出院后均經過內科正規治療，HP陽性者正規治療HP感染。術后8周31例獲得隨訪，術后3個月26例獲得電話隨訪，25例復查胃鏡無潰瘍復發，3例仍發現有淺表性潰瘍，3例不同意復查胃鏡，均未見明顯遠期并發癥發生。

討論

1990年法國醫生Mouret首次報道腹腔鏡成功治療消化道潰瘍穿孔以來，這種微創手術已在全世界廣泛開展［2］。

手術技巧：由于穿孔病灶周圍組織的炎癥水腫，腹腔鏡下潰瘍穿孔修補要求有嫻熟的鏡下縫合打結技巧。腹腔鏡單純修補術在進針深淺以及對籠打結等方面相對稍難把握，進針過淺修補效果不佳，進針過深則有縫至對側胃腸壁的可能，采用從穿孔的一側進針從穿孔處出針，再從穿孔處進針從穿孔的另一側出針，完成1次或2次縫合后才打結，可以避免上述情況發生。其次，對于主操作孔的選擇也很重要，經中線左側戳孔置入持針器縫合符合多數右手操作者的習慣，對一些胃竇和十二指腸經無創腸鉗鉗夾牽拉移動度不大，右手用持針器難沿腸管長軸方向縫合穿孔位置的病例，可經臍右側戳孔插入持針器，左手握持針器縫合穿孔，縫合方向平行于腸管長軸方向，這樣可以不違背“縱切橫縫”的要求，減少十二指腸狹窄的發生率。

手術注意事項：①主操作孔的選擇應依據穿孔的部位及胃十二指腸所在腹腔位置的高低而定，可選劍突下、左上腹；②探查可疑惡性潰瘍穿孔，一定要行快速冰凍病理檢查，術中可疑惡性潰瘍穿孔而快速冰凍病理結果為良性可在治療后復查胃鏡。③修補前須排除幽門梗阻，大網膜勿填塞過多及避免縫合對側胃十二指腸壁致胃流出道梗阻。④手術者可能在操作中“走投無路”的情況下，中轉開腹術仍是最佳選擇，并不意味著手術的失敗。

手術的評價：對潰瘍病穿孔采用腹腔鏡治療是近10多年來的趨勢。目前，在國內大部分有條件開展腹腔鏡手術的醫院運用相當普遍，手術的安全性及手術效果與傳統開腹手術相近，但手術的創傷、恢復及并發癥明顯優于傳統開腹修補術。對于臨床癥狀不典型、既往無潰瘍病史、腹部透視或立位片無膈下游離氣體、術前不能確診的病例，腹腔鏡探查既能明確診斷，又能行手術修補［3］。

總之，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術既符合微創發展趨勢，符合消化性潰瘍治療的現狀。具有創傷小、痛苦輕、手術視野開闊、腹腔沖洗引流徹底、并發癥少、術后恢復快、住院時間短等優點，安全可行，適合基層醫院臨床推廣應用。

參考文獻

1 胡三元.腹腔鏡臨床診治技術［M］.濟南:山東科學技術出版社，2002:124.

2 鄭樹森，主譯.腹腔鏡外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:147.

3 廖偉春，羅宇芳，盧愛華.腹腔鏡在急腹癥診療中應用［J］.局解手術學雜志，2004，13(1):28-29.