跟腱斷裂并缺損腓腸肌肌皮瓣V-Y推移的體會

隨著全民健身運動的發展，近年來由各種器材、工傷等引起跟腱斷裂的發生率也隨著增加［1］。跟腱斷裂以手術治療為主，常見的修補方法包括直接縫合、腓腸肌腱翻轉、V-Y肌腱瓣等。跟腱斷裂容易誤診，或常由于處理不當而導致陳舊性跟腱斷裂伴發感染、缺血等，引起皮膚壞死，使跟腱外露的后期處理存在一定難度。對22例跟腱斷裂并缺損的患者進行清創、腓腸肌肌皮瓣V-Y成形術進行修復，修復效果滿意，現報告如下。

資料與方法

2008年1月～2011年6月收治跟腱斷裂并缺損患者22例，男16例，女6例，年齡18～62歲；運動性損傷10例、車禍傷8例、鈍器砸傷4例；所有患者均存在皮膚缺損跟腱外露，跟腱斷裂手術指征為［2，3］：①各種原因所致跟腱退變或病理性變性，或輕度暴力引起跟腱斷裂；②陳舊性跟腱斷裂，瘢痕清除后缺損2～3cm；③V-Y肌腱瓣吻合后因吻合強度不足，可能再次斷裂或者需要延長術后的固定時間。

手術方法：所有患者均在硬膜外麻醉下進行手術，取府臥位，上氣囊止血帶。經徹底清創祛除壞死組織，將跟腱切除至正常部分。從跟腱止點內側起直達小腿中部，作S形切口，仔細切開皮膚及皮下組織，顯露的隱神經牽開置于一側，分離皮下及跟腱周圍與之粘連的深筋膜以充分顯露跟腱斷裂及跖肌腱，徹底清理增生的瘢痕組織，顯露正常的腱性組織。于膝關節屈曲30°和踝關節跖屈30°時測量跟腱的缺損長度。本組患者跟腱缺損長度約3.5～5.8cm，平均5.3cm。于小腿部三頭肌肌腱-肌腹交界處腱膜作V形手術切口，尖口位于中心，向兩側的V形臂長度至少為缺損的1.5倍，切開表面腱膜及部分肌腹中的腱性組織。腓腸肌肌皮瓣向下推移，直至跟腱斷端接觸對合，采用1.0可吸收線用改良Kessler法行端端縫合，近端腱膜的V形切口處縫合成Y形。沖洗切口并縫合皮下筋膜及皮膚組織，彈力繃帶進行包扎。

術后處理：術后長腿石膏外固定踝關節跖屈30°，膝關節屈曲45°，固定4周后，改為膝下高跟短腿石膏，每天定時去石膏托用中藥熏蒸。游離植皮成活后創面換藥，指導患者早期行踝背伸、跖屈功能鍛煉，術后6周允許患者非負重踝關節功能鍛煉，10周后開始部分負重鍛煉，逐漸加強鍛煉。

結果

本組22例22足均得到隨訪0.5～3.5年，平均2年6個月。采用國際上使用廣泛的Arner-Lindholm方法評估療效［4］：20例療效優，患者無不適感，行走正常，肌力無明顯異常；2例療效良，患者輕度不適感，行走稍微不正常，肌力較健側稍弱，踝背伸角度減少5°～10°，跖屈角度減少5°～15°；無療效差的病例，手術優良率91%。所有患者術后傷口均一期愈合，隨訪期間跟腱無再次斷裂，無感染及皮膚壞死病例。

討論

跟腱斷裂以手術治療為主，常見的修補方法包括直接縫合、腓腸肌腱翻轉、V-Y肌腱瓣等。感染、組織缺血、皮膚壞死等均為跟腱手術后常見的并發癥，加上跟腱位置表淺，原發創傷或手術創傷引起軟組織腫脹可引起切口皮膚血供不良，導致跟腱外露并皮膚壞死，長時間暴露還可引起跟腱壞死［5］。報道顯示，跟腱炎及激素的使用也是引起跟腱斷裂、跟腱組織變性、壞死的重要原因［6］。

目前大多數臨床醫生主張對陳舊性跟腱斷裂應手術進行修補［7］。相對于其他修補方法，腓腸肌肌皮瓣V-Y成形術的優勢更為明顯，該術式通過攣縮腓腸肌肌腱的充分V形松解，可實現跟腱端端吻合，達到真正意義上的重建跟腱的完整性，而且肌肉與肌腱交界處的V形切口對跟腱血運、生物力學均無明顯不良影響；避免以往大多數修復方法依靠晚期瘢痕組織充填缺損，因此腱性組織不會在缺損處反復重疊，有利于改善外觀。降低了皮下組織堆積所可能引起的皮膚感染、血腫等并發癥。本調查使用腓腸肌肌皮瓣V-Y成形術治療跟腱斷裂，Arner-Lindholm評估法評估手術療效，優20例，良2例，差0例，優良率91%(20/22)；隨訪期間無跟腱再次斷裂，所有手術切口均一期愈合，無感染及皮膚壞死病例，效果滿意，腓腸肌肌腱瓣V-Y成形術有望成為修復陳舊性跟腱斷裂并缺損的首選術式，值得廣泛推廣使用。

參考文獻

1 林智鋒，馮翔宇，肖志林，等.手術配合運動療法治療跟腱斷裂68例療效觀察［J］.當代醫學，2010，16(20):1-2.

2 Wong MW，Ngv W.Modified flexor hallucis longus transfer for Achilles insertional rupture in elderly patients.Clin Orthop Relat Res，2005，6(431):201-206.

3 沈宇輝，劉津浩，徐向陽.V-Y肌腱瓣結合屈長肌腱轉移治療退變的跟腱斷裂［J］.中華創傷骨科雜志，2008，10(3):238-241.

4 魏忠民，郭松，斟武生.V-Y肌腱瓣修補和可吸收防黏膜應用于治療陳舊性跟腱斷裂［J］.生物骨科材料與臨床研究，2009，6(4):33-35.

5 臧明，沙永新，王勁，等.腓腸肌腱瓣V-Y成形術和內踝上筋膜皮瓣修復陳舊性跟腱斷裂伴皮膚缺損［J］.中國修復重建外科雜志，2006，20(12):1271-1272.

6 楊金星，劉照畫，劉黎軍，等.雙錨釘技術聯合腓腸肌腱膜瓣治療跟腱炎激素治療后的跟腱斷裂［J］.當代醫學，2010，16(21):55-56.

7 Maffuli N，Ajis A.Management of chronic ruptures of the achillestendon［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2008，90:1348-1360.