鎖鉤鋼板治療TOSSYⅢ型肩鎖關節脫位分析

2004年至今，應用切開復位鎖鉤鋼板內固定治療肩鎖關節脫位患者28例，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

本組患者28例，男23例，女5例，年齡20～52歲，平均31.3歲。肩鎖關節脫位23例，均為TossyⅢ型，合并鎖骨遠端骨折5例，全部為新鮮閉合性損傷。損傷原因：均為車禍外傷。癥狀：患肩疼痛，局部隆起畸形，琴鍵征陽性，肩外展，上舉受限，影像學確診。手術時間為傷后2～5天。

手術方法：采用患側肌間溝神經阻滯麻醉，取仰臥位，患側墊高，自肩峰至鎖骨切開皮膚及皮下組織，顯露肩鎖關節和鎖骨遠端，清理關節腔，清除破碎的軟組織、關節軟骨和軟骨盤。把與鎖骨遠端相匹配的肩鎖鉤鋼板的鉤緊貼肩峰下緣，插入肩鎖關節后方的肩峰下。鋼板端置于鎖骨上，并利用鋼板下壓鎖骨，使骨折或脫位復位，用直徑3.5mm的螺釘將鋼板固定于鎖骨上，并用骨膜剝離器加以保護。檢查脫位復位確實，固定牢靠，修補損傷的肩鎖韌帶和關節囊，不作修復喙鎖韌帶，修復斜方肌和三角肌止點，關閉切口。

術后處理：術后前臂吊帶懸吊患肢，3天后視疼痛緩解情況進行肩關節功能鍛煉，合并骨折者3～4周后酌情鍛煉，9個月后視愈合情況取出內固定。

結果

28例均獲得隨訪，時間9～22個月，平均11個月。根據術后患肢關節功能恢復情況，按照肩鎖關節脫位評分系統(ASSS)評定［1］：優級26例，良級2例，差級0例。肩鎖關節無再脫位。

討論

肩鎖關節脫位可因直接暴力由上部向下沖擊肩峰而發生脫位，或間接暴力過度牽引肩關節向下而引起脫位，或上肢貼于胸壁跌倒，肩端或前面或后面撞擊地面。損傷輕者，僅有關節頭撕裂；重者，肩鎖韌帶、喙鎖韌帶等斷裂，鎖骨外端因斜方肌的作用而向下向內錯動，因此肩鎖關節部出現畸形移位。肩峰上受到打擊，使肩峰與肩胛骨下沉，結果使肩鎖關節的韌帶結構破裂，如暴力過大，將會使附著于鎖骨上的斜方肌和三角肌止點處肌纖維破裂，并延及肩鎖關節韌帶與半月軟骨。過大暴力會使喙鎖韌帶亦斷裂。另有一種間接暴力，于傾跌時肩部與肘部均處于90°屈曲位置，此時肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向后方傳導的暴力可以使肩鎖韌帶和椽鎖韌帶破裂。

鎖鉤鋼板固定系統的特點：鎖鉤鋼板根據鎖骨遠端外形的解剖型設計，貼附性較好；通過滑動加壓孔可根據骨折類型決定是否加壓；鉤部表面光滑，肩關節外展、上舉允許肩鎖關節有一定微動；鎖骨釘板固定和穿過肩峰下的鉤端形成杠桿作用，在鎖骨遠端產生持續穩定的壓力，為喙鎖韌帶和肩鎖韌帶愈合提供穩定無張力的環境，有利于韌帶和軟組織的愈合，同時鋼板鉤可相對肩峰滑動，保存肩鎖關節的運動，其特殊結構解決了治療肩鎖關節全脫位和鎖骨遠端骨折中穩定性和早期活動難以同時保障的問題［2］。充分體現了動靜結合的生物力學固定原理，避免了傳統方法的并發癥，減少了術后肩部疼痛、活動受限、再脫位的發生。

喙鎖韌帶的修復：對于新鮮肩鎖關節脫位，術中是否修復斷裂的喙鎖韌帶。目前有不同的觀點。有認為肩鎖關節完全性脫位時喙鎖韌帶完全斷裂，肩鎖韌帶也同時撕裂，而手術中內固定的作用只是暫時替代喙肩和喙鎖韌帶以維持其垂直方向的穩定，持久的穩定仍需要修復喙肩和喙鎖韌帶來提供，尤其是喙鎖韌帶。而曹前來等認為對伴隨于骨折及脫位的喙鎖韌帶、肩鎖韌帶損傷不必做特殊的暴露與修復而加重副損傷［3］，在實際操作中也難以進行滿意的縫合修復。肖德茂等認為對新鮮肩鎖關節脫位的治療［4］，術中不必強求修復或重建喙鎖韌帶，在肩鎖關節得到解剖復位及牢固固定的基礎上仔細修復肩鎖韌帶，其他損傷組織自然對合靠攏，可經由瘢痕形成而得到修復即可獲得優良的效果。陳云蘇等采用鎖鉤鋼板固定治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折主張不需要修復喙鎖韌帶［5］，也不會發生肩鎖關節再脫位。葉必謙等認為使用了可靠的鎖骨內固定復位后［6］，喙鎖韌帶修復與否無顯著差異。從本組病例中，只對斷裂肩鎖韌帶修復，未對喙鎖韌帶修復，但術后肩關節功能恢復未受明顯影響，亦未發現鋼板取出后肩鎖關節重脫位或繼發性功能障礙等現象。我們認為在過去的內固定中，未能很好地解決短縮喙鎖間距問題從而強調了喙鎖韌帶修復，但喙鎖韌帶修復并不容易，通常只通過喙鎖韌帶重建來完成。而鎖骨鉤鋼板固定中，能有效地短縮喙鎖間距，增加了斷裂喙鎖韌帶的接觸，增加了其愈合機會，而且Urist等對肩鎖關節相關韌帶進行解剖和生物力學研究時發現，切斷喙鎖韌帶并對鎖骨外側進行牽引時，活動范圍并不比完整的對側大。說明單純喙鎖韌帶斷裂并不能引起肩鎖關節脫位，故并不需刻意行喙鎖韌帶修復。我們認為對于新鮮的肩鎖關節完全脫位，術中充分的復位及滿意的固定后，修復撕裂的肩鎖韌帶及關節囊，而對于喙鎖韌帶可不一定要強求修復，同樣達到滿意的治療效果。而再好的韌帶修補如沒有瘢痕的形成和修復，也承受不了喙鎖韌帶所受的張力，故對于斷裂的喙鎖韌帶要讓其在無張力狀態下對合靠攏才是很重要的。

參考文獻

1 張作君，主編.肩部損傷診療學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2009:358-358.

2 趙志堅.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨骨折和肩鎖關節脫位［J］.實用骨科雜志，2003，9(5):416-418.

3 曹前來，張磊，韋飛，等。AO/ASIF鎖骨鉤鋼板在治療肩鎖關節完全脫位及鎖骨遠端不穩定骨折中應用［J］.中國矯形外科雜志，2004，12:1829-1831.

4 肖德茂，雷樹彬，黃炯，等.喙鎖間螺釘與鋼絲固定治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位［J］.中國骨與關節損傷雜志，2006，21(2):114-115.

5 陳云蘇，陳崢嶸，姚振均，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折［J］.中華創傷雜志，2003，19(5):300-302.

6 葉必謙，吳恙.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節全脫位及不穩定鎖骨遠端骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，20(12):828.

7 張作君，主編.肩部損傷診療學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2009:544.