絞窄性腹股溝疝并發腸壞死或腸破裂的診療體會

現將近5年來收治患者28例作一回顧性總結，報告如下。

資料與方法

本組患者28例，男24例，女4例，年齡16～63歲，均為斜疝患者。腸壞死者25例，腸破裂者3例(均為手法復位所致)。發病到手術時間12小時～5天。嵌頓疝內容物：回腸25例(89.2%)，回盲部3例(10.8%)。入院時有3例并發休克。

治療方法：本組25例腸壞死患者行腸切除吻合術及疝囊高位結扎術，其中15例同時行疝修補術，10例行擇期疝修補術。本組3例腸破裂患者，1例經腹行內環口縫合術，2例未作疝囊處理，3個月后行疝修補術。本組病例均痊愈出院。

結果

本組病例均痊愈出院，無死亡病例，腸破裂患者，并發切口感染1例，并發殘留疝囊積液并感染而行切開引流1例，均經換藥痊愈。所有病例隨訪均未見復發。

討論

診斷：絞窄性腹股溝斜疝復位時致腸破裂，診斷多不困難，此時患者多具有全腹痛癥狀及明顯的腹膜炎體征，X線透視見膈下游離氣體也能助診。但絞窄疝是否并腸管壞死，術前比較難確定，以下條件可供參考：①疝內容物增多明顯，疝囊張力大，嵌頓時間＞24小時；②外環口相對較小且緊；③疝被組織紅腫明顯；④下腹部有明顯的腹膜炎體征；⑤絞窄性腸梗阻癥狀顯著。

治療：腹股溝疝患者在腹內壓突然增高時，疝內容物被迫沖出經過疝門，強行擴大而進入疝囊，隨著腹內壓的突然恢復，疝囊頸彈性收縮，內容物無法回納［1］，形成嵌頓疝，若不及時處理則形成絞窄性疝，其臨床表現多較嚴重。但在外力作用下(如不當的手法復位或擠壓)，壞死的腸袢穿孔、破裂，疼痛可因疝塊壓力驟降而暫時有所緩解，因此，疼痛減輕而腫塊仍存在，不可認為病情好轉。絞窄時間較長者，由于疝內容物發生感染，侵入周圍組織，引起疝外被蓋組織的急性炎癥，甚至膿毒癥。需急診手術治療。術前要糾正休克，水電解質紊亂，吸氧和抗生素應用。

⑴手術切口的選擇：對絞窄疝并發腸破裂的患者，做疝同側的下腹部探查切口，可以完成手術操作。但對絞窄疝合并腸壞死，切口選擇值得研究，若嵌頓的疝內容物為回腸，本組有25例(89.2%)，因其游動性大，腹股溝切口足以完成腸切除吻合術，也可作疝修補術，不需延長切口，損傷小，操作簡便。但若嵌頓的疝內容物為回盲部并壞死，需行回盲部或升結腸切除時，此切口既不能完成手術，延長亦不方便，若勉強延長切口，可使腹股溝區腹壁破壞嚴重，修補困難，術后疝復發機會增多。對確定已有腸管壞死的絞窄疝，采取疝同側的下腹部低切口，可兼而顧之。對術前沒有確定腸管是否壞死而手術時采取了腹股溝區的斜切口且又需行回盲部、升結腸切除術時，可在原切口完成疝修補術，再作右側腹部的另切口完成回盲部或升結腸切除術。

⑵術中失活腸管的判斷：①腸管的色澤及張力；②腸管及腸系膜的血管有否搏動；③腸蠕動是否存在。有懷疑時可用0.5%普魯卡因20ml封閉腸系膜以解除血管痙攣，吸入純氧，以溫熱生理鹽水沙墊覆蓋腸管，20分鐘后若腸管壁顏色仍無改善，動脈搏動仍無恢復，則表示已失去活力，應行壞死腸段切除及腸吻合［2］。

⑶有關疝修補的問題：凡施行腸切除吻合的患者，因手術區污染，在高位結扎疝囊后，一般不宜作疝修補術，以免因感染而致修補失敗［3］。若合理掌握適應證，可以酌情同時行疝修補術，使患者免受二次之苦。對絞窄疝并發腸壞死者，行腸切除吻合術及疝囊高位結扎術后，對變性壞死的疝囊及周圍組織也應徹底清創，予以切除，此時應注意保護精索血管及輸精管，以免損傷。依次用甲硝唑、生理鹽水反復沖洗。對病史短，癥狀輕，手術區污染較輕者，根據腹股溝管壁缺損情況選擇不同術式對腹股溝管進行修補，盡量符合正常的解剖特點，注意手術技巧，以無張力狀態下修補為妥。本組25例腸壞死患者中，有15例均行同期修補術治愈，余10例行擇期疝修補術。隨訪均無復發。平時行腹部外科手術時，經常遇到合并腹股溝疝，這時多在完成其他手術時，在腹腔內將內環口荷包縫合關閉，使疝內容物不再突出，效果滿意，但作者采用此法將絞窄性疝并發腸破裂的1例患者行同樣的方法修補，術后并發殘留疝囊積液并發感染而行切開引流才治愈，教訓深刻，分析其原因：疝嵌頓后疝囊壁充血水腫，加之腸破裂的細菌污染，內環關閉后遠端疝囊即成死腔，這時炎癥滲出形成積液，囊壁水腫吸收功能差，細菌在內迅速生長繁殖而造成感染，所以對絞窄疝致腸破裂的患者，同期做腹腔內環口關閉術是不妥的。故以后又遇到2例患者，未作疝的處理，術后患者未出現任何并發癥而治愈出院。因此認為對這類患者，疝的處理待腸破裂修補術恢復后是比較安全可靠的。

術后處理：①因為這類患者術前均已有感染存在，故術前30分鐘給予一個治療劑量的抗生素，術后繼續應用抗生素很有必要。以頭孢菌素類加甲硝唑為首選，因為腸壞死或腸破裂后均以大腸桿菌和厭氧菌感染為主。②加強切口護理，及時更換敷料。③注意加強營養，同時盡量避免一些疝誘發因素的出現并及時處理。

參考文獻

1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.北京:人民衛生出版社，1992:964.

2 黃志強，金錫禹.外科手術學.北京:人民衛生出版社，2005:664.

3 吳在德，吳肇漢.外科學.北京:人民衛生出版社，2008:395.