經(jīng)皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結(jié)石500例體會

隨著技術(shù)的不斷提高和碎石器械的改進(jìn)，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)因創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效好。2009年3月～2011年11月開展B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺建立標(biāo)準(zhǔn)通道后用超聲聯(lián)合氣壓彈道治療腎及輸尿管上段結(jié)石，至今已成功完成500例，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者500例，男310例，女190例；年齡18～76歲，平均48歲。單純輸尿管上段或腎盂、腎盞結(jié)石162例，多發(fā)或鹿角形結(jié)石338例。合并腎盂積水420例，無腎積水80例。合并膿腎10例。合并腎功能不全25例。合并腎及輸尿管畸形12例。單側(cè)結(jié)石298例，雙側(cè)結(jié)石202例。有開放手術(shù)史30例，有體外沖擊波碎石史65例。結(jié)石體積2～25ml，平均6ml。所有患者術(shù)前皆行B超、腹部平片加靜脈腎盂造影或CT檢查確診，有手術(shù)指征［1］。

手術(shù)方法：采用氣管插管全麻或椎管內(nèi)麻醉。先取膀胱截石位，膀胱鏡下于患側(cè)輸尿管置入F5輸尿管導(dǎo)管以行人工腎積水和防止結(jié)石碎片掉入輸尿管。改俯臥位，墊高腹部，頭低腳低，在B超引導(dǎo)下選擇并穿刺目標(biāo)盞，見尿后，置入穿刺導(dǎo)絲，先用塑料腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至16號，用輸尿管鏡確認(rèn)導(dǎo)絲及擴(kuò)張鞘皆位于目標(biāo)盞，再用同軸金屬擴(kuò)張器依次擴(kuò)至24號，建立標(biāo)準(zhǔn)通道。在WOLF 20.8號腎鏡下通過外鞘進(jìn)入集合系統(tǒng)找到結(jié)石，直接用超聲粉碎并吸出之。對于堅硬的結(jié)石，先用氣壓彈道粉碎，再用超聲彈道進(jìn)一步粉碎并吸出。手術(shù)結(jié)束前用超聲復(fù)查有無殘石，如無或手術(shù)時間超過3小時則找到腎盂輸尿管連接部，直視下放入斑馬導(dǎo)絲，退出鏡鞘查看通道有無活動性出血，如有則電凝止血，無則置入DJ管，取出腎鏡，放置F20硅膠腎造瘺管后撤出外鞘，術(shù)畢。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗炎止血藥3～5天。對造瘺管引流液顏色鮮紅者，夾閉造瘺管2小時后開放。術(shù)后臥床休息5天，并服用中藥小薊飲子加減方。加強(qiáng)護(hù)理，保持大便通暢。常規(guī)術(shù)后第6天復(fù)查腹部平片，如無殘石，DJ管位置正常，則夾閉造瘺管并于次日拔除。拔管后1天出院。

結(jié)果

本組500例患者中，380例1期取凈結(jié)石，120例有殘余結(jié)石患者中，62例2期清除結(jié)石，31例輔助ESWL碎石排石成功，總清石率94.6%。并發(fā)癥發(fā)生28例，定位穿刺失敗2例，出現(xiàn)在技術(shù)開展早期，轉(zhuǎn)開放手術(shù)后取凈結(jié)石。5例術(shù)中出血致手術(shù)中止，改2期手術(shù)清石。1例術(shù)中出現(xiàn)灌注綜合征，經(jīng)腹膜后引流及應(yīng)用速尿后治愈。集合系統(tǒng)撕裂或穿孔5例，予降低水壓繼續(xù)清石成功。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱10例，經(jīng)對癥及使用敏感抗生素后治愈。氣胸2例，經(jīng)胸腔閉式引流后治愈。DJ管位置不當(dāng)3例，在原皮腎通道重置成功。并發(fā)癥發(fā)生率5.6%，未出現(xiàn)遲發(fā)性大出血、無選擇性腎動脈栓塞、無死亡、無腎切除、無腹腔臟器損傷病例。

討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)在各級醫(yī)院的廣泛開展和應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)已成為治療腎及輸尿管上段結(jié)石的重要方法。有以下體會：①采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺，可顯示腎臟大小、形態(tài)和結(jié)石位置，顯示各個腎盞位置便于腎盞穹窿部穿刺；可明確腎臟與周圍臟器關(guān)系以避免損傷腸、肝、脾、胸膜等周圍臟器；彩色多普勒血管顯像可避開腎臟大血管，減少大出血發(fā)生機(jī)會［2］；手術(shù)結(jié)束前可復(fù)查，減少殘石的發(fā)生。②建立通道時采用“二步法”和“寧淺勿深”原則［3］，這樣可很好地建立皮腎通道、避免穿刺損傷周圍臟器、對側(cè)腎實質(zhì)和血管，引起不必要的出血和手術(shù)麻煩。③將工作通道擴(kuò)至24F，采用超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石方法，由于通道大和超聲探桿的吸引作用，可維持腎內(nèi)持續(xù)低壓，避免細(xì)菌或毒素直接進(jìn)入血液造成中毒性休克或敗血癥，甚至危及生命。同時超聲聯(lián)合氣壓彈道由于碎石效率高，進(jìn)而手術(shù)時間短，從而減少了灌注綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。④手術(shù)過程中不勉強(qiáng)，不強(qiáng)求，對患者有明顯不適感或出現(xiàn)血壓脈搏波動，手術(shù)時間超過3小時則中止手術(shù)。同時，一般單次單側(cè)通道不超過3個，以2個為宜。對手術(shù)時間超過1小時或感染性結(jié)石和膿腎患者，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用地塞米松和速尿，以減少灌注綜合征、出血、中毒性休克等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。⑤退出工作外鞘置腎造瘺管前查看通道，對有活動性出血者行電凝止血，這對減少術(shù)后出血非常有幫助。⑥患者術(shù)后一般臥床休息5天，保持大便通暢，術(shù)后第7天拔造瘺管，同時采用中藥輔助治療。可很好地減少術(shù)后大出血的發(fā)生，這對缺乏栓塞條件的醫(yī)院尤為重要。

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺建立標(biāo)準(zhǔn)通道，用超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石治療腎及輸尿管上段結(jié)石具有較好的治療效果，但存在一定的手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥，只要不斷積累經(jīng)驗，提高技術(shù)，嚴(yán)格規(guī)范操作，注意病情變化及時處理，可以預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)和降低手術(shù)風(fēng)險，可在臨床推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1 那彥群，葉章群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南2011版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:216.

2 段予民.經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石56例.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，7:55-56.

3 高振利.泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:69.