梗阻性左半結腸癌術中灌洗Ⅰ期吻合術12例體會

急性大腸梗阻是大腸癌常見的并發癥，大多為癌性梗阻。根據大腸的解剖生理特點，左側結腸癌梗阻更加多見，是老年性腸梗阻最常見的原因。文獻報道［1］，大腸癌腸梗阻70%位于左半結腸，20%位于右半結腸。對于右半結腸癌合并梗阻的手術方式已達成共識，而左半結腸癌梗阻的處理仍存在一定的爭議。現收集我院2005年10月～2010年10月左半結腸癌術中灌洗Ⅰ期吻合術共12例，對治療結果進行分析討論。

臨床資料

我院2005年10月～2010年10月，共行左半結腸癌梗阻術中灌洗腫瘤切除Ⅰ期吻合術12例，均為急診手術病例。其中，男8例，女4例；年齡48～75歲，平均65歲。病理類型：中低分化腺癌9例，乳頭狀癌2例，黏液腺癌1例。病理分期：Dukes B期3例、Dukes C1期7例、Dukes C2期2例。

結果

術后合并高熱腹腔感染1例，粘連性不全梗阻1例，手術切口感染2例，無吻合口瘺，無手術死亡病例。

討論

結腸癌在我國的發病率有增高的趨勢。結腸癌起病隱匿，早期常無明顯的臨床表現，病情發展較慢，出現明顯的癥狀時大多已到了中晚期，死亡率僅次于肺癌和肝癌。結腸癌的早期癥狀多不為病人注意，就醫時也常以“痢疾”、“腸炎”等病處理，一旦出現中毒癥狀或梗阻癥狀以及觸及腹塊時已非早期，因此，如果病人出現無特殊誘因的大便習慣改變，持續性腹瀉或便秘；出現便頻、糞便伴膿血、黏液、血便；或出現持續性腹痛、脹氣、腹部不適，經一般治療無效者，均應作進一步檢查。

結腸排空灌洗(intraoperative irrigation of colon)也稱臺上腸道準備(preparation on table)的方法，對于未做腸道準備的左半結腸急性梗阻，在手術中采用腸道灌洗方法，清除腸道內的各種積存物，可達到左半結腸Ⅰ期切除吻合的目的［2］。Dudley和Radeliffe等于1980年首次提出梗阻性左半結腸癌根治術中，采用順行性結腸灌洗法結合Ⅰ期切除吻合手術。有研究者［3］采用該方法治療61例梗阻性左半結腸癌患者，手術死亡率為8%，吻合口瘺發生率為7%，切口感染率只有3%，該方法明顯降低了梗阻性左半結腸癌Ⅰ期手術吻合口瘺的發生率。

手術有關注意事項如下：①現醫療風險大，患者有知情選擇權，術前充分地與患者及其家屬進行有效溝通，認真講解可能發生的各種情況非常必要。②急性梗阻的大腸癌患者多數身體情況差、年齡大，可并呼吸、循環系統疾病，圍術期的適當準備尤為重要，常規胃腸減壓、抗生素預防，控制血糖、血壓的藥物的應用，應當果斷、及時，積極糾正水、電解質平衡、貧血、低蛋白及酸堿平衡紊亂，對并發癥的評估、實施對癥治療不容忽視。③術中探查決定手術方式，注意適應證的選擇，腫瘤晚期有多處轉移與重要臟器相侵，對有腸壞死、穿孔、腹腔污染嚴重的患者慎行Ⅰ期吻合。④手術暴露充分，達到無瘤術操作，建立有效的無菌區，注意手術野的保護，防止污染，減壓前避免擠壓擴張腸管，操作輕柔，以免結腸破裂糞汁外溢，行有效的腸減壓，減輕腸管張力，恢復腸壁血運。⑤灌洗方法可采用順行及逆行兩種方式。筆者認為順行灌洗更確切，可選盲腸造口或回腸末端造口順行灌洗。盲腸血運較差、污染重，造口后增加術后腸瘺風險，多采用回腸末端造口方法，腸減壓后距回盲部20～30cm造口插入灌洗器，用荷包法固定，遠端用腸鉗夾閉，用3000～5000ml碘伏及生理鹽水灌洗至沖洗液清凈為止，吻合口處用碘伏棉球消毒，閉合回盲造口。⑥Ⅰ期吻合術前，應行確切的擴肛，遠端直腸及結腸并行碘伏鹽水灌洗。⑦手術游離腸管時保證血運供應及吻合口無張力，盡量使用吻合器吻合，增加吻合可靠性。⑧吻合口旁并排放置2枚引流管，保證通暢引流，以備低位瘺時局部沖洗，關腹前使用大量生理鹽水及蒸餾水沖洗，避免腹腔感染。⑨術后加強基礎護理，建議使用靜脈高營養。排氣后行腸內營養支持，晚進食3～5天，術后3～5天內使用泰能等高檔抗生素治療，配以避免二重感染的藥物。

總之，梗阻情況下患者往往存在水、電解質平衡紊亂、貧血、低蛋白血癥，短時間內難以糾正，術前無法按常規進行腸道準備，易發生腹腔及術口感染、吻合口瘺等并發癥。傳統的治療方法是分期手術，即先行病灶切除和腹壁造瘺，然后再擇期行關閉造瘺的二次手術方案，患者需受2次手術創傷，忍受造瘺所引起的生活不方便，術后恢復期延長，整體治療費用增加。本組術后發生高熱腹腔感染1例，粘連性不全梗阻1例，術口感染2例，無手術死亡病例。隨著抗生素發展、手術進步、營養支持增強，以及對大腸癌病理、生理認識的提高，越來越多的醫學工作者主張Ⅰ期切除吻合術，為提高術中Ⅰ期吻合成功率，要求術中結腸灌洗，以提高患者的治愈率和生存質量。

參考文獻

1 鄭樹.結直腸腫瘤基礎研究與臨床實踐［M］.北京:人民衛生出版社，2006:102-103.

2 Baccrari P，Bisagni P，Crippa.Operative and long-term results after one-stage surgery for obstructing colonic cancer［J］.Hepatogastroentreology，2006，53(71):698-701.

3 顧晉.腫瘤性腸梗阻的診斷和治療［J］.中國實用外科雜志，2008，28(9):706.

4 Morino M，Bertello A，Garbarini A，et al.M alignant coionic obstruction managed by endoscopic sten decompression followed by laparoscopic resections［J］.Surg endosc，2002，16(5):1483-1487.