原發性乳腺淋巴瘤的臨床分析

原發性乳腺惡性淋巴瘤(PBL)少見，僅占原發性乳腺惡性腫瘤的0.04%～0.53%，占惡性淋巴瘤的0.38%～0.70%，占所有結外非何杰金淋巴瘤的1.7%～2.2%［1］。本文分析本院2003年7月～2010年7月16例符合標準的PBL患者臨床資料，報告如下。

資料與方法

病例資料：全組16例患者均為女性，發病年齡29～76歲，中位年齡46歲，其中青中年人(＜60歲)14例，老年人(≥60歲)2例。患者均以無痛性乳房腫塊為首發癥狀就診，都無明顯發熱、盜汗、體重減輕等B癥狀，其中僅伴輕度發熱3例。患者就診時間跨度較大，4天～20個月。腫塊發生于左側乳房8例，右側乳房7例，雙側乳房1例。腫塊大小不均一，1～8cm；伴腋窩淋巴結腫大者2例，發生骨髓侵犯者1例。按照Ann Arbor分期標準，16例患者中有ⅠE期8例，ⅡE期7例，ⅢE期1例。16例病理檢查結果均為彌漫大B細胞淋巴瘤，其中l例經穿刺活檢，余病例均為術后活檢證實，免疫組化示16例／16例CD20陽性，15例Ki-67陽性細胞比例在60%～90%，7例bcl-6陽性，5例CK陰性，4例CD3陰性，10例MPO陰性，9例CDIO陰性，4例mum-1陽性，5例LCA陽性，5例CD45RO陰性。

治療及預后：16例PBL，隨訪時間12～108個月，1例失訪，其中1例行手術切除腫塊，1例行改良根治術，1例單純化療。另13例PBL，行患側乳腺腫物切除術+化療+放療。化療采用CHOP方案，化療均已完成4～6個療程。1例局部復發，該患者為Ⅲ期患者，乳腺單純切除術+腋窩淋巴結清掃術+化療后18個月于原手術瘢痕處出現腫塊，經手術證實復發。4例遠處轉移，其中Ⅱ期1例，Ⅲ期2例，Ⅳ期l例；l例發生肝及腹膜后多發淋巴結侵犯，l例發生骨及骨髓侵犯，l例發生腦侵犯，1例發生縱隔侵犯。本組1、3、5年總生存率分別為87.1%、75.8%、46.2%。死亡5例，其中4例死于腫瘤進展，1例死于腫瘤未控制。

討論

原發乳腺淋巴瘤是一種少見的結外惡性淋巴瘤，診斷應符合以下兩點［2］：過去無淋巴瘤病史，以乳腺為首發部位，腋下淋巴結的累及出現于乳腺病變之后或同時，并且全身其他部位無類似病變；經病理證實，腫瘤細胞彌漫地浸潤于乳腺小葉與導管之間，乳腺上皮組織無惡性病變的證據。分期采用Arbor標準：1期局限于乳腺，2期局限于乳腺及同側腋窩淋巴結，3期包括乳腺及橫膈兩側淋巴結，4期乳腺及淋巴結外與淋巴結相關或非相關的組織中均有腫瘤存在。按照淋巴瘤國際預后指數(簡稱IPI)，對每位患者進行5個預后不良指標的評估，包括：年齡大于60歲，乳酸脫氫酶高于正常值，一般狀況評分在2～4(Eastern Cooperative Oncology Group標準)，Ann Arbor分期為Ⅲ//Ⅳ期，有1個以上結外淋巴侵犯。以上每項1分，通常低度危險組0～1分，中度危險組2～3分，高度危險組4～5分。本組以低中危組常見，提示一般乳腺淋巴瘤預后較好。本病特點常表現為乳房質硬腫塊、活動、無粘連、伴或不伴淋巴結腫大，部分患者伴有發熱和疼痛。雙乳彌漫性受累的患者惡性程度較高。文獻報道，同期雙乳受累的幾率為13%，而非同期雙乳受累者，對側乳腺患病率約7%，且發病的相距時間最長達10年，極易發生中樞神經系統播散。乳腺惡性淋巴瘤鉬靶X線表現主要有以下兩種改變：結節型和彌漫型。結節型可為單個結節或多個結節，結節邊緣可以表現為浸潤，部分清晰或清晰似良性病變；彌漫型可位于一側乳腺，也可累及兩側乳腺，表現為彌漫性密度增高而無明確邊界。乳腺惡性淋巴瘤在鉬靶X線征象上無特異性，多誤診為乳腺癌，尤其是雙側腋窩表現陰性的乳腺類似病變更易誤診為良性病變。超聲表現為單發或多發的低回聲不規則不均勻結節，有時內部可見絲網狀結構。常伴發同側腋窩淋巴結長大，類乳腺癌表現，但內部同聲更低呈類似囊腫的圖像，后方回聲增強，但其內部血流較豐富，多為高阻動脈血流是其鑒別乳腺囊腫的特征，也是鑒別其他病理類型的乳腺癌的超聲圖像特征。核磁共振平掃PMLB表現為類圓形分葉狀或不規則形腫塊輪廓可清晰也可模糊，大部分邊緣光滑，少數可出現毛刺征。動態增強后病灶多呈迅速明顯均勻的團塊狀強化并且在病灶周邊強化更為顯著，病灶周圍軟組織也有輕度強化，微血管在病灶邊緣區域的密集是動態增強邊緣強化的主要原因。乳腺淋巴瘤有不同于乳腺癌的特點：發病以中青年多見，癥狀和病變不平行，腫塊質中有彈性，生長迅速，活動度好與皮膚無粘連，皮膚無桔皮樣改變，乳頭無凹陷等。乳腺淋巴瘤的大體病理形態特征是：腫塊大小不一，最大直徑范圍為1～19cm，其中以2～5cm者占50%以上。多數腫塊周界較清楚，呈孤立性或多結節。切面灰白色或粉紅色，質嫩呈魚肉狀。原發乳腺惡性淋巴瘤中最常見的病理類型為彌漫性B細胞型，占40%～70%。黏膜相關淋巴瘤(MALT)占0～44%。Burkitt’s淋巴瘤和T細胞來源淋巴瘤雖有報道但少見，惡性程度較高。目前病因不明。

從文獻報道來看，分期、組織學類型和惡性程度是影響預后的主要因素。此外，IPI由于綜合了患者的數項指標進行評分，較之分期和LDH等單一指標，在判斷預后上可能更為有利。美國西南腫瘤協作組(SWOG)的一項隨機研究表明放療配合3個療程CHOP方案化療在中高度惡性患者中5年生存率和無瘤生存率可分別達到82%和77%，顯示了放、化療聯合的重要性。目前主張放療采用累及野照射，范圍應包括患側乳房和同側腋淋巴結，總劑量達40～50Gy。乳腺惡性淋巴瘤失敗的主要原因仍是遠處播散。常見播散部位是：對側乳腺、腦、肺、肝、脾及遠處淋巴結。在綜合治療基礎上，下一步對乳腺淋巴瘤的早診斷還是個重要的研究方向，如何避免其轉移也是值得探討的。

參考文獻

1 黃鼎智，何小慧，楊晟，等.原發性乳腺惡性淋巴瘤15例臨床病理分析［J］.癌癥，2004，23(8):939.