食管中下段癌切除食管胃頸部吻合與胸腔內吻合的比較

食管癌是常見的惡性腫瘤，手術切除仍是目前治療食管癌的首選方法［1］。食管癌手術切除后吻合口主要有頸部吻合術，胸腔內吻合術(胸腔內吻合術又分為主動脈弓上吻合術和主動脈弓下吻合術)。本文通過對316例食管中下段手術切除患者的臨床資料進行回顧性的總結分析，目的在于為食管中下段癌切除后吻合口位置的合理化選擇提供依據。

資料與方法

2001年6月～2011年6月收治食管中下段癌患者316例，男206例，女110例；年齡32～87歲，中位年齡68.6歲；均經病理學證實，術前依據胃鏡，食管雙斜位片、CT、B超結果評估病變長度、位置、外侵及轉移情況。手術治療316例，其中頸部吻合230例，胸腔內吻合86例。術后病理結果：鱗癌283例，腺癌33例。

TNM分期采用食管癌UICC國際標準(1987)，0期9例，Ⅰ期36例，Ⅱ期139例，Ⅲ期132例。

心肺并發癥指肺部感染、ARDS、肺梗死、心律失常、心肌梗死等。

隨訪情況：采用家訪、電話、信函、鄰近患者就診時對患者情況的反映和門診復查相結合的方式。兩組病例隨訪至2011年6月，隨訪間隔為手術后1個月、3個月、6個月以后1年1次隨訪率100%，失訪者按死亡計算。

統計學處理：采用SPSS13.0軟件作統計學處理，用X2檢驗對資料進行分析，P＜0.05為有統計學意義，為排除其他因素的影響，本組316例患者均為食管胃吻合未選擇結腸代食管。

結果

術后癌復發率：胸腔內吻合組術后癌復發率高于頸吻合組。術后吻合口瘺發生率：胸腔內吻合組術后吻合口瘺發生率低于頸吻合組，但吻合口瘺死亡率胸腔內吻合組高于頸吻合組。術后心肺并發癥發生率：胸腔內吻合組遠高于頸吻合組。

討論

食管癌切除消化道重建方式是影響患者術后恢復、術后生存的重要因素。臨床上以胃代食管最常用，但對其吻合部位仍有爭議，合理的吻合部位選擇應具備以下的標準：①手術操作簡單實用，安全可靠；②手術后并發癥少，并發癥可處理性好，易恢復，術后并發癥死亡率低；③有利于提高生存率及生存質量。

本研究顯示：①胸腔內吻合組術后癌復發率高于頸吻合組。腔內吻合切緣距離腫瘤較近切緣陽性率較高；術后食管吻合口處狹窄使口腔分泌物及食物滯留，感染長期慢性刺激也大大增加了食管癌的發生率。術后食管狹窄頸吻合口接近口腔吞咽壓力高有利于食管腔內口腔分泌物及食物的排空［2］；食管癌病理研究中發現食管癌是多點起源的，頸部吻合術切除了食管的基本全長減少或避免了食管癌多點起源所引起的術后癌復發。②胸腔內吻合吻合口瘺的發生率低于頸部吻合，與胃被牽拉輕，胃的血管供血距離短，吻合口部位血供相對較好，而頸部吻合增加了胃上行的距離，胃血管蒂張力也大，影響了胃吻合口部位的血運，增加了頸部吻合口瘺的發生機會［3］。胃部吻合口的選擇往往由于胃的長度被迫選在胃底的部位，該部位在游離胃時失去了胃短動脈的血供，成為相對無血供區，這樣也增加了頸部吻合口瘺的發生機會。但是頸部吻合口瘺死亡率0，而胸腔內吻合口死亡率高達50%與所報道的文獻基本一致，而且患者在發生吻合口瘺在治療期間飽受治療痛苦，體質消耗，經濟負擔大沒有生存質量可言。③術后并發心肺并發癥的發生率頸吻合遠低于胸腔內吻合。頸部吻合操作時胸腔相對暴露少吻合操作時對肺沒有擠壓刺激，對心臟也沒有什么刺激對術后心肺功能的恢復影響小，胸腔內吻合過程中消化道內容物外溢對胸腔的污染增加了胸腔污染機會間接影響到了術后恢復。

綜上所述，食管中下段癌手術切除后吻合口的位置雖然有兩種選擇，但筆者認為在解剖無明顯變異影響，胃體長度適宜應的情況下盡可能選擇頸部吻合術，以減少術后嚴重并發癥的發生，提高術后生存率，提高患者的生存質量。

參考文獻

1 Enzinger PC，Mayer RJ.Esophageal cancer［J］.N Engl J Med，2003，349(23):2241-2252.

2 邵令方，王其彰，主編.新編食管外科學.石家莊:河北科學技術出版社，2002:540.

3 侯維平，曲家騏，高昕，等.三切口手術治療中上段食管癌381例臨床分析［J］.中國腫瘤臨床于康復，2005，12(2):176-177.