急性結石性膽囊炎合并糖尿病的手術治療

有報告表明，糖尿病并發膽囊疾病無論急腹癥還是非急腹癥，在普外科中發病率是最高的［1，2］。2006年7月～2010年6月手術治療急性結石性膽囊炎合并糖尿病38例，不包含同時合并膽總管結石病例?，F進行回顧性分析，探討糖尿病對急性結石性膽囊炎的影響以及手術治療的體會。

資料與方法

2006年7月～2010年6月收治急性結石性膽囊炎合并糖尿病并手術治療患者38例，糖尿病分型未做具體分型。其中男15例，女23例；年齡31～84歲，平均58歲；有典型糖尿病病史26例，有12例入院時無糖尿病病史，但空腹血糖在7.0～22.8mmol/L。糖尿病診斷是根據中華糖尿病學會1999年開始實施的診斷標準。

手術方法：32例行開腹膽囊切除術，6例行四孔法或三孔法腹腔鏡膽囊切除術(LC)。

圍手術期控制血糖方法：手術前血糖控制在5～11mmol/L，尿糖(-)或(+)，尿酮(-)是相對安全的。術前術后禁食期間每天輸糖量100～200g，胰島素和葡萄糖比例以1:4～1:5為宜；必要時胰島素40U微量泵泵入，并動態監測手指末梢血糖，根據血糖調整泵入速度。使術前血糖控制在11.1mmol/L以下，使術后血糖控制在10mmol/L左右以下?；蜻M食患者應用胰島素皮下注射8～10U，3餐前，一般皆可調整到上述要求。部分患者急診手術前血糖高達22.2mmol/L以上，術中術后繼續應用胰島素泵或是生理鹽水-胰島素-鉀液另路靜脈滴注，亦可控制血糖到上述要求。

結果

32例開腹膽囊切除術，并發壞疽性膽囊炎5例，并發膽囊穿孔3例，并發彌漫性腹膜炎2例；術后發生切口感染2例，切開裂開1例，肺部感染1例，尿路感染2例，無酮癥酸中毒和高滲非酮癥性昏迷，無手術死亡。術后7～15天出院。6例腹腔鏡手術均為長期膽囊結石患者，急性發作或急性結石性膽囊炎，術后無任何并發癥，術后3～7天出院。

討論

控制血糖：單純的糖尿病并不增加手術的危險性，而要害是糖尿病合并心血管病，腎臟的損害，糖尿病合并感染、敗血癥以及神經系統病變、糖尿病患者的代謝紊亂等問題，從而增加了手術的危險性［3］。外科手術作為一種應急狀態，通過胰島素及調節激素的效應而影響糖尿病患者的代謝狀態，增加了手術的危險性，低血糖對患者有害，血糖高于13.3mmol/L時，術后并發癥和死亡率明顯增高。

手術時機的選擇：糖尿病和膽囊炎互相影響、互相加重，急性結石性膽囊炎合并糖尿病應積極地手術治療。膽囊結石病史較長，多有反復發作史，單純抗感染解痙治療效果不佳，最終還是要依靠手術。如病變發展到膽囊及三角區則嚴重水腫，解剖不清楚，即使手術，術后出血多，風險大；我們認為手術治療應盡量提前。如果一味保守，加之多日禁食，就可能使患者衰竭加重，延誤治療。對于急性膽囊炎伴有穿孔、彌漫性腹膜炎需急診手術已無異議。對于急性單純重癥膽囊炎何時手術仍存在不同看法：一般認為發作在72小時以內，局部炎癥水腫尚不明顯，宜急診手術。有的患者在外院治療超過72小時，如沒有心肺腎功能明顯異常，手術應持積極態度，入院后給予積極抗感染，糾正水電解質紊亂。如B超檢查示膽囊體積明顯增大，張力高。CT提示：膽囊壁水腫、增厚，周圍有積液，粘連、包裹。

手術方式的選擇：腹腔鏡下膽囊切除術在我院已是成熟應用，但我們嚴格把握適應癥。對于急性結石性膽囊炎患者發病早期者，無黃疸，B超及CT檢查無膽囊壁增厚者，考慮腹腔無粘連，采用腹腔鏡下膽囊切除，無中轉開腹手術。開腹手術的患者，對于反復發作、膽囊周圍粘連嚴重，膽囊壁高度水腫，膽囊三角區解剖不清的膽囊手術隨機應變，在常規分離膽囊周圍粘連組織暴露膽囊后，應依局部具體病理改變行恰當的手術方式。

總之，糖尿病不應成為手術的障礙，加強對糖尿病患者的圍手術期管理，對于結石性急性膽囊炎合并糖尿病患者手術治療可達到滿意的效果。

參考文獻

1 馬進.外科急癥合并糖尿病的圍手術期處理［J］.腹部外科，2002，15(6):333.

2 雷道雄，艾中立，劉志蘇.外科患者并存糖尿病的特點及其圍手術期處理［J］.中國實用外科雜志，1999，19(3):145.

3 黃曉強.膽石、膽狡炎與糖尿病(英)［J］.國外醫學·外科學分冊，1991，3:173.