經(jīng)皮椎體成形治療胸腰椎轉(zhuǎn)移腫瘤疼痛臨床觀(guān)察

1984年法國(guó)醫(yī)生Galibert等首先運(yùn)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療椎體血管瘤獲得成功，此后這一技術(shù)廣泛運(yùn)用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折及胸腰椎轉(zhuǎn)移腫瘤疼痛。2008年10月～2010年12月采用PVP治療胸腰椎轉(zhuǎn)移腫瘤腰背部疼痛患者31例45個(gè)椎體，臨床療效滿(mǎn)意，具有明顯的止痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2008年10月～2010年12月收治胸腰椎轉(zhuǎn)移腫瘤并以腰背部疼痛為主訴患者31例45個(gè)椎體；男15例，女16例；年齡41～81歲，平均54歲。其中腰椎20個(gè)，胸椎25個(gè)；Ⅰ級(jí)輕痛10個(gè)，Ⅱ級(jí)中痛12個(gè)，Ⅲ級(jí)重痛8個(gè)。

方法：①術(shù)前準(zhǔn)備患者均有腰背部或骶髂部疼痛，經(jīng)常規(guī)術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，可耐受俯臥位90分鐘。術(shù)前對(duì)所有患者行胸腰椎正側(cè)位X線(xiàn)、CT及MRI檢查等，確診轉(zhuǎn)移腫瘤椎體形態(tài)，椎體后壁完整性，防止?jié)B漏，腫瘤無(wú)明顯的椎體內(nèi)占位未出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)根損害癥狀。測(cè)定工作通道穿刺角度及進(jìn)針深度。②手術(shù)方法：在X線(xiàn)C臂機(jī)下正位透視定位找到傷椎椎弓根于皮膚上的投影點(diǎn)，側(cè)臥透視測(cè)量椎體矢狀面進(jìn)針角度。用1%普魯卡因局部麻醉。穿刺點(diǎn)定于單側(cè)椎弓根投影外上方約1.0～1.5cm處體表：如上胸椎由于椎弓根細(xì)小，于雙側(cè)椎弓根投影外上方穿刺。于C臂機(jī)監(jiān)護(hù)下穿刺病椎椎弓根進(jìn)入傷椎椎體前柱，如椎體后壁不完整，可盡量穿刺靠前，套管擴(kuò)展建立工作通道。混合骨水泥，應(yīng)用10ml注射器將6ml骨水泥注入推注管備用，當(dāng)骨水泥到達(dá)“面團(tuán)期”，在C臂透視監(jiān)護(hù)下推注骨水泥，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后壁或者發(fā)生終板滲漏停止推注，旋轉(zhuǎn)擰斷骨水泥連接后取出推注管及工作通道。推注同時(shí)密切觀(guān)察患者血壓及心率變化，必要時(shí)推注地塞米松。注入灌注劑后應(yīng)C臂間斷透視觀(guān)察15分鐘以防發(fā)生滲漏，術(shù)后臥床1小時(shí)。③術(shù)后處理椎體形成術(shù)后24小時(shí)行心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理血壓及血氧變化。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用預(yù)防感染治療，常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后1天行椎體X線(xiàn)檢查，術(shù)后3個(gè)月復(fù)診復(fù)查椎體X線(xiàn)。

結(jié)果

治療效果：術(shù)后所有患者的腰背部疼痛情況均有緩解。腰背部疼痛術(shù)后立即完全緩解15個(gè)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完全緩解9個(gè)，疼痛完全消失26個(gè)。另有5個(gè)腰背部疼痛有不同程度緩解；完全緩解率84%(26/31)。術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)20個(gè)患者腰背部疼痛完全緩解；完全緩解率65%(20/31)。

并發(fā)癥：并發(fā)癥發(fā)生率15%(7/45)。2個(gè)椎體術(shù)中出現(xiàn)骨水泥椎旁靜脈叢滲漏，3個(gè)椎體骨水泥椎間盤(pán)滲漏，2個(gè)椎體骨水泥椎旁軟組織滲漏，無(wú)椎間孔和椎管內(nèi)滲漏。

討論

隨著生活水平的提高，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求也相應(yīng)提高，晚期癌癥患者疼痛治療逐漸被病患及醫(yī)生所重視。腫瘤的骨轉(zhuǎn)移，特別是胸腰椎轉(zhuǎn)移所引起的疼痛往往讓患者生活質(zhì)量明顯下降。因椎體溶骨性破壞產(chǎn)生椎體骨折、塌陷而導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛，影響患者行動(dòng)及睡眠。傳統(tǒng)的治療方法：止痛藥物、放療、化療；不良反應(yīng)大，難以迅速、明顯、長(zhǎng)期消除疼痛。往往使患者因疼痛及胸腰椎骨折無(wú)法起床，導(dǎo)致各種內(nèi)科并發(fā)癥。甚至引起壓瘡感染、深靜脈血栓和肺栓塞等致命的并發(fā)癥。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新型微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，透過(guò)局麻及穿刺等微創(chuàng)技術(shù)從而達(dá)到：迅速、明顯、長(zhǎng)期的緩解疼痛效果。

緩解疼痛機(jī)制：隨著椎體轉(zhuǎn)移腫瘤對(duì)椎體內(nèi)骨結(jié)構(gòu)溶骨性破壞，導(dǎo)致椎體內(nèi)應(yīng)力不均勻，不斷發(fā)生微骨折，從而導(dǎo)致疼痛，同時(shí)腫瘤侵犯椎體骨膜反應(yīng)也是疼痛原因之一。當(dāng)骨水泥的注入后，如同老年椎體壓縮性骨折同樣機(jī)理，導(dǎo)致高溫破壞神經(jīng)末梢，釋放單體毒作用止痛。對(duì)于轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞70℃的高溫同樣有殺滅作用，填充的骨水泥彌補(bǔ)了腫瘤溶骨所引起的支撐空洞，減少微骨折再次發(fā)生。

并發(fā)癥：①骨水泥滲漏：骨水泥滲漏為最常見(jiàn)的并發(fā)癥。椎體轉(zhuǎn)移腫瘤往往伴有骨皮質(zhì)的破壞，流動(dòng)性好的骨水泥在較高的壓力下，沿破壞的骨皮質(zhì)向外滲漏。但多數(shù)的滲漏不會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，只有向椎間孔或椎管內(nèi)滲漏的骨水泥

才存在較大風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前的CT評(píng)估椎體后壁完整性，術(shù)中透視了解骨水泥分布情況可減少滲漏引起嚴(yán)重并發(fā)癥；再者骨水泥的注射時(shí)的流動(dòng)性及壓力也是重要因素。②骨水泥單體毒不良反應(yīng)：在注射骨水泥時(shí)，除了固體的聚合體外，骨水泥單體也進(jìn)入體內(nèi)，骨水泥被機(jī)體吸收后，引起血管擴(kuò)張以及直接心肌抑制，導(dǎo)致心輸出量下降，血壓下降。③靜脈叢滲漏：椎體轉(zhuǎn)移腫瘤血供豐富，流動(dòng)性好的骨水泥可沿靜脈回流，導(dǎo)致術(shù)后X線(xiàn)片上類(lèi)似靜脈造影的影像，但少有因此引起靜脈栓塞的報(bào)道，本組患者有2例出現(xiàn)靜脈叢滲漏，在近期隨訪(fǎng)未引起患者不適及靜脈栓塞表現(xiàn)。在注射骨水泥時(shí)應(yīng)在面團(tuán)期降低流動(dòng)性，注射時(shí)阻力大時(shí)不宜盲目加大注射壓力，這樣可減少靜脈叢滲漏發(fā)生，有研究表明骨水泥注射量于止痛效果無(wú)正相關(guān)。

對(duì)于晚期癌癥患者，身體耐受情況差，椎體成形手術(shù)對(duì)機(jī)體影響少，不需要復(fù)雜麻醉，利用微小的穿刺通道就能完成手術(shù)，是胸腰椎轉(zhuǎn)移腫瘤患者緩解疼痛的有效而且安全的手段，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

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