高齡急性重癥膽管炎的外科治療對(duì)策

急性重癥膽管炎(ACST)是腹部外科常見的急危重癥。如診斷處理不及時(shí)或不合理，患者預(yù)后不佳，甚至危及生命，病死率可高達(dá)50%～70%［1］。2006年1月～2011年1月收治60歲以上ACST患者48例，回顧性分析臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者48例，均符合ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男33例，女15例；年齡62～87歲，平均75.4歲。發(fā)病至就診時(shí)間6小時(shí)～8天。臨床表現(xiàn)有典型Charcot三聯(lián)癥33例，具有Reynolds五聯(lián)征19例。并存冠心病11例，高血壓13例，糖尿病9例，肺心病5例，肝硬化2例，腎功不全3例，同時(shí)合并2種以上18例。既往有膽道手術(shù)史6例。

治療方法：經(jīng)積極地抗休克治療后24小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)28例，經(jīng)＞24小時(shí)保守治療后擇期手術(shù)22例。術(shù)式的選擇：膽囊切除術(shù)+膽總管探查+T管引術(shù)18例，膽總管探查+T管引流21例，膽囊切除+膽總管探查+膽腸吻合3例，單純膽囊造瘺術(shù)6例。術(shù)后繼續(xù)予聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素、補(bǔ)充血容量抗休克、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、營養(yǎng)支持、早期使用糖皮質(zhì)激素治療。

結(jié)果

本組48例，24小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)26例，死亡2例，死亡率7.69%；經(jīng)＞24小時(shí)保守治療后擇期手術(shù)22例，死亡4例，死亡率18.2%；總死亡率12.5%。死亡原因：中毒性休克3例，彌漫性血管內(nèi)凝血1例，多器官功能衰竭2例。

討論

臨床上典型的ACST診斷并不困難，但高齡ACST的患者容易造成延誤診斷，是由于高齡ACST患者有其特殊性：①老年人的生理機(jī)能減退，機(jī)體免疫力下降，對(duì)炎癥應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，應(yīng)急代償能力下降，以致臨床癥狀和體征往往比實(shí)際改變輕，不能真實(shí)反映疾病的嚴(yán)重程度；②病情發(fā)展迅速，較易導(dǎo)致中毒性休克和臟器功能衰竭；③高齡ACST患者并發(fā)疾病多，易掩蓋本病的臨床表現(xiàn)，造成診斷的準(zhǔn)確度下降；④部分病例血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)不能判斷感染程度，部分病例不但沒有寒戰(zhàn)高熱、反而表現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。因此，對(duì)于高齡ACST的診斷，不能僅僅依靠傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)當(dāng)充分的考慮其特殊性，對(duì)于高度懷疑病例，應(yīng)結(jié)合相關(guān)的生化檢查及影像學(xué)檢查，對(duì)提高本病的早期診斷具有重要的意義。

在抗感染和抗休克治療同時(shí)，盡早進(jìn)行膽道引流減壓，有效地解除梗阻是治療本病和降低病死率的關(guān)鍵［2］。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，應(yīng)把握以下原則：①短期非手術(shù)治療病情無明顯改善或好轉(zhuǎn)后加重者應(yīng)立即手術(shù)。不能因患者高齡、合并重要器官疾病、手術(shù)難度大、手術(shù)耐受力差等放棄手術(shù)。更不能過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備。文獻(xiàn)報(bào)道［3］，最遲應(yīng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行膽管減壓引流手術(shù)，這是最有效的治療措施，可以避免休克發(fā)生，降低病死率，手術(shù)越早，預(yù)后越好。本組病例中，超過24小時(shí)手術(shù)的患者死亡率明顯高于24小時(shí)內(nèi)手術(shù)的患者。②已經(jīng)出現(xiàn)休克的患者，應(yīng)待休克糾正或好轉(zhuǎn)后即應(yīng)急診手術(shù)；積極抗休克治療病情無好轉(zhuǎn)或有加重趨勢(shì)，則邊抗休克同時(shí)盡早手術(shù)。避免病情發(fā)展而貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。近年來，關(guān)于術(shù)式選擇的公認(rèn)的原則是操作簡單、快速有效、保證引流充分、搶救患者生命。常用的術(shù)式包括：膽總管切開取石術(shù)、T管引流術(shù)、膽囊切除術(shù)以及膽囊造瘺術(shù)等。有報(bào)道稱手術(shù)時(shí)間＞2小時(shí)病死率明顯高于手術(shù)時(shí)間＜2小時(shí)［4］。因此，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合理的術(shù)式，不能為了盲目的追求膽囊切除而過度的探查和延長手術(shù)時(shí)間，增加患者的風(fēng)險(xiǎn)性。

總之，及時(shí)明確的診斷，準(zhǔn)確的把握手術(shù)時(shí)機(jī)，采取合理的手術(shù)方式，盡早進(jìn)行膽管有效減壓是提高治愈率和降低死亡率的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

1 張巍，周敏，胡德?lián)P，等.老年急性重癥急性膽管炎52例分析［J］.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，21(6):89-90.

2 傅衛(wèi)紅，張青，仇雷霞，等.老年急性重癥膽管炎的治療對(duì)策［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2008，23(3):287-288.

3 肖開提，石勁松，楊新文，等.老年重癥膽管炎56例診治分析［J］.中國普通外科雜志，2009，18(8):884-885.

4 黃宏能.重癥膽管炎圍手術(shù)期死亡危險(xiǎn)因素分析［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(5):662-663.