軟產道損傷134例回顧性分析及預防

軟產道損傷是產科常見的并發癥，也是產科常見產后出血原因之一。由于軟產道血管豐富，陰道壁松弛，一旦損傷，易發生大出血、感染等。2005年1月～2010年1月收治134例軟產道損傷產婦，對其臨床資料進行回顧性分析。現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：年齡19～46歲，初產婦105例(78%)，經產婦29例(22%)。裂傷原因，引起軟產道損傷的因素較多。本組為未及時正確保護會陰或保護會陰不得力49例(37%)，外院轉來的會陰裂傷極大部分屬于此類；對胎兒大小估計不足，會陰未作切開術或切口過小，在原切口的基礎上又延伸成或新裂口32例(24%)，胎兒娩出過快，會陰及陰道擴張不全29例(22%)，多見于急產及經產婦；裂傷中巨大兒占25%；產道狹窄及原瘢痕愈合不良所致24例(18%)。裂傷程度，Ⅰ度裂傷31例(23%)，Ⅱ度裂傷100例(75%)，Ⅲ度裂傷3例(2%)。

診斷：①軟產道裂傷的診斷：及時發現診斷明確極為重要。胎兒娩出后，陰道立即有持續不斷的鮮紅色流出，而子宮收縮良好，應想到有軟產道裂傷的可能，應在良好的照明直視下及時仔細觀察檢查陰道壁及宮頸，查找出血部位。對常規徒手檢查不能確定，可進行陰道窺器或陰道拉鉤直視下對宮頸、陰道上端仔細檢查。②當分娩后數小時產婦自述肛門劇烈脹痛伴下墜時，應及時檢查軟產道，是否有產道血腫發生。此時應正確分度，對處理裂口及愈后關系密切操作須輕柔避免加重損傷，檢查時由外向內按解剖部位認真查看。③產道損傷的診斷標準：依據張惜陰主編的《實用婦產科學》Ⅰ度裂傷創口比較表淺，出血不多，一般只會陰部及黏膜、陰唇系帶前庭黏膜或陰道黏膜處等處撕裂，并未累計肌層及筋膜；Ⅱ度裂傷是指撕裂已經累計盆底肌肉和筋膜，如海綿體會陰深淺筋膜，以及肛提肌等肌肉和筋膜嚴重者可達側穹窿而肛門括約肌扔保持完整，出血較多；Ⅲ裂傷除盆底肌肉筋膜受累外，肛門括約肌部分或全部斷裂，嚴重者可有直腸壁的裂傷，出血很多，傷口即深又廣泛。

結果

本組會陰陰道裂傷134例，切口愈合甲級愈合126例(94%)，并發創口血腫3例(2.2%)，經及時發現，清除積血再次縫合而愈合，創口感染8例(6%)，經局部換藥、紅外線照射等處理，5例愈合良好，3例因裂口較大，做2期縫合，而獲成功。全組病例未發生直腸陰道瘺，及大便失禁等后遺癥。

討論

軟產道損傷原因：①急產時產程過快，可使尚未擴張的軟組織因胎頭過快通過，產力過強胎頭娩出過快，裂傷出血。②產程延長時胎頭壓迫軟產道時間過長，局部組織水腫，或因營養不良及全身重度水腫，脆弱、壞死破裂，脆變不易伸展的軟產道發生裂傷范圍大而深，出血多。③會陰宮口未開全時助產，尤其應用產鉗挽救的胎兒時，易造成宮頸撕裂傷。④胎兒過大、產道狹窄、過期妊娠胎頭較硬不易變形或會陰堅韌不易擴張，以及未充分估計胎兒體重特別是胎頭大小，會陰切開術切口過小此類裂傷機會增多。也可因胎位異常，如胎頭先露異常，如枕后位、面先露和巨大兒等，而造成軟產道損傷，臀位經陰道分娩時，用力牽拉容易造成宮頸裂傷和陰道裂傷。特別當宮口未完全開全，急于行臀位牽引術。④催產素使用不當，宮頸水腫加入催產素催產，使已水腫而組織脆性增強伸展力不佳的宮頸，應用催產素在短時間內結束妊娠，易造成宮頸裂傷。⑤助產人員業務不熟悉，技術水平低責任心不強，觀察產程不仔細造成人為的會陰陰道裂傷，目前助產技術不過硬，沒有正確保護會陰導致不應有的損傷，且裂傷往往較重，而此類較大較深的裂口的，又缺乏縫合技術，特別是產后沒及時發現處理，這樣既增加了出血量，又削弱的產婦抵抗力，又延誤時間，增加了感染的機會，說明陰道會陰裂傷及時縫合的重要性。因此只有按分娩機轉逐步控制分娩過程的進行，指導產婦在分娩時正確運用腹壓和深呼吸運動，以防胎兒娩出過快；使用催產素時一定要掌握好適應證及禁忌證，避免宮縮過強、過頻，防止胎兒娩出過快、過猛。

軟產道裂傷的處理：診斷一經明確，就應立即做縫合術。①縫合的原則是由深到淺，從內向外，逐層縫合，不留死腔，達到止血及恢復解剖關系的目的，應做到細致完全，行手術修補時應注意周圍解剖結構，并遵守無菌原則，陰道黏膜創口，對軟產道撕裂時間較長者，先用滅滴靈沖洗創面，清除創面后再按解剖位置縫合。然分娩和陰道助產發生宮頸、陰道、會陰等損傷部位均要及時按解剖關系進行縫合。縫合時由內向外，由深至淺黏膜用腸線行間斷縫合為好，第1針鋒線應高于裂口上緣1cm，以防回縮的血管止血不全。更要注意不要誤傷尿道和直腸壁。Ⅲ度會陰裂傷縫合的關鍵將斷裂的肛門括約肌斷

端查清，用鼠齒鉗提起圓針7號絲線，8字縫合1針，繼而用2個0腸線縫合肛提肌，球海綿體肌等組織，最后縫合陰道黏膜及會陰皮膚，縫合后作常規肛查，了解縫線情況。②發現有血腫時要及時切開，去除血塊，縫扎止血，必要時紗布填塞。宮頸裂傷縫合的最后一針應在距宮頸下緣約0.5cm處，以免產后宮頸回縮而致宮頸狹窄。縫合時針距適中，縫線松緊適中，避免過稀而出血，過密影響血運，愈合不良或壞死。③術后保持會陰清潔，每天用消毒液沖洗創口表面1次，Ⅲ度裂傷修補后，前3天要控制大便，給予無渣半流飲食，及腸蠕動抑制擠，如復方樟腦定3ml，日3次，口服，3天后給予石蠟油30ml，軟化大便，使其術后第5～6天能順利排便，嚴禁灌腸或放置肛管，經常觀察傷口情況，必要時可以用50%硫酸鎂濕敷，全身應用廣譜抗生素預防控制感染，出血多著，要輸血輸液，及時糾正貧血。

加強產前健康教育及分娩常識宣教工作。把心理咨詢、疏導、普及孕產期知識納入產科工作程序，幫助孕產婦消除恐懼、焦慮、急躁的不良心理，以最佳的心理狀態待產，轉被動為主動，使分娩自然、正常、健康地完成；應提高助產人員的業務素質，在分娩過程中注意會陰條件，防止和積極治療宮頸水腫，正確估計胎兒大小，恰當選擇側切口，規范接生熟悉分娩幾轉，正確保護會陰，使用產鉗助產時，牽引過快，牽引方向或方法不當，導致產道承受壓力過大而使軟產道裂傷。使會陰陰道裂傷這一產科常見并發癥發生率降低最低限度應加強助產人員的業務培訓，掌握會陰側切指征及縫合技巧，必將大大的創口感染率，確保產婦安全。

參考文獻

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