持續性枕后位180例剖宮產分娩體會

持續性枕后位是指產婦正式臨產直至分娩結束時，胎頭枕部仍位于母體骨盆的后方，稱持續性枕后位。此種胎方位常導致：產婦臨產后由于宮縮乏力或胎先露不能緊貼宮頸，使宮口擴張延緩，胎頭下降停滯；又因胎兒枕骨位于骨盆后方，直接壓迫直腸，未待宮口開全，產婦即有肛門下墜或排便感，過早地屏氣，致使宮頸水腫。持續性枕后位如無頭盆不稱，產力正常，部分枕后位可向前旋轉135°，形成枕前位自然分娩，胎頭亦可向后旋轉45°，形成正直后位，即正枕后位，若胎兒不大，產力好，無頭盆不稱，亦可經陰道分娩。持續性枕后位一般不能經陰道正常分娩，現將2008年8月～2010年12月經剖宮產分娩的180例持續性枕后位患者病例分析如下。

資料與方法

本組患者180例，年齡21～38歲，平均29.5歲，初產婦128例，經產婦52例，孕周38～43周。所有病例B超提示：胎頭雙頂徑87～98cm，平均92.5cm，股骨長66～80cm，平均73cm，羊水指數在正常范圍，無臍帶繞頸，胎盤成熟度Ⅲ度，130例B超提示：枕后位23例，枕橫位27例。無其他剖宮產指征。146例自動發動宮縮，34例靜滴縮宮素后發動宮縮。

分娩方法：所有病例宮縮規律后觀察產程進展，80例潛伏期延長(＞16小時)，采用支持療法，補充營養，保證休息，肌注度冷丁100mg或安定10mg積極處理，產程仍不進展，選擇剖宮產終止妊娠。63例潛伏期進展順利，進入活躍期，宮口開大4～6cm，產程圖提示胎頭下降曲線與宮口擴張曲線不相交或宮口擴張延緩，陰道檢查為枕后位，觀察1～2小時產程無進展考慮持續性枕后位枕后梗阻，選擇剖宮產終止妊娠。37例第1產程進展順利，進入第2產程胎頭1小時不下降，陰道檢查徒手轉頭位無效，選擇剖宮產終止妊娠。

所有病例均選擇腰麻或硬膜外麻醉，麻醉效果均滿意。術式選擇新式子宮下段剖宮產術。手術方法如下：取下腹部正中骼前上棘連線下2～3cm橫切口長12～13cm，切開皮膚、真皮層，傷口正中切開皮下脂肪2～3cm，暴露腹直肌筋膜，傷口正中橫向切開筋膜約2cm，直剪裁開筋膜，提起筋膜的上下緣，向上下方游離筋膜，分離腹直肌，剪開腹白線，雙手重疊鈍性分離撕開腹直肌，摳洞縱向或橫向撕開腹膜，撕開時傷口上方稍用力弧形向外上方撕開，下方不用力，使撕開腹膜避開膀胱，有利于防止膀胱損傷。暴露子宮下段，下段形成良好，胎頭已固定。選擇子宮下段橫切口，于子宮、膀胱返折腹膜上2～3cm處，切開子宮壁約2cm長切口，留一薄層肌壁組織，用手指將其戳開，以暴露羊膜囊，避免胎兒損傷，破膜后，盡可能吸凈羊水，并在此基礎上向兩側撕開切口約10cm，切口下多可見胎肩或胎兒上肢，撈取雙足，助手向宮腔內回送胎兒上肢，牽出胎臂，然后向母體頭面牽引使胎頭從骨盆、陰道內脫出，此法可防止切口延伸或裂傷至子宮動靜脈，傷口出血減少。牽引時要輕柔，防止胎兒關節脫位、骨折，胎兒娩出后，應抓緊時間檢查子宮切口，如有裂傷或出血及時鉗夾止血，不宜急于手取胎盤，待胎盤剝離后協助胎盤、胎膜娩出。檢查胎盤、胎膜如均完整娩出，則不必再擦拭宮腔，子宮切口縫扎不可過密，以免影響愈合。連續縫合漿膜層包埋切口，使切口表面光滑，防止術后粘連。

結果

所有病例選擇新式子宮下段剖宮產術，術中胎頭已入盆、固定，均牽引雙足娩出胎兒，娩出過程順利，母子均平安，胎兒四肢、關節未見損傷，術中出血不多＜800ml，子宮切口未見明顯延伸。

討論

持續性枕后位是導致頭位難產的主要因素，發病率4%～5%。國外報道，分娩早期25%，活躍期10%～15%，有70%～90%胎頭達盆底后才轉為枕前位。發生持續性枕后位的原因，雖然還不十分清楚，但就產道、胎兒、產力三大因素的相互關系看，持續性枕后位的形成，常常是多種因素相互影響，相互制約的結果。剖宮產術中的注意事項：①因胎頭已固定于中骨盆，撈取胎頭易致子宮切口延伸、撕裂延及子宮動靜脈致術中大出血，胎兒頭皮損傷、水腫、血腫、顱內出血，故宜選擇撈取雙足娩出胎兒。②子宮切口位置應選擇偏高，于子宮膀胱返折腹膜上2～3cm處，撕開子宮后多數可見到胎兒肩部或上肢，此種情況下娩足較容易。③娩出胎兒困難時，可將子宮切口一端向上弧形剪開，形成J形切口，防止切口延伸傷及子宮動靜脈。④胎盤娩出前不要急于手取胎盤，等待剝離后協助娩出，應先鉗夾切口出血點，必要時縫扎止血。⑤胎盤、胎膜剝離完整時不需要再擦拭宮腔，因為大多數胎盤及胎膜自然剝離過程中，子宮壁內的血竇多已形成血栓而起到止血作用，此時反復擦拭宮腔，既無清理的意義，又將形成的血栓破壞而致出血。⑥由于子宮下段切口較高，縫合時要避開子宮內膜層，防止子宮內膜異位。故對持續性枕后位，要爭取早期診斷，及時處理枕后位，嚴密觀察產程進展，適時行剖宮產術，術中注意以上幾點，就能減少母兒并發癥的發生，故此法值得推廣應用。

參考文獻

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