妊娠期高血壓疾病患者的臨床監測

妊娠期高血壓疾病是產科常見疾病，為孕產婦死亡第二大原因。本文著重搜集子癇前期的臨床診治經驗，已期對臨床工作者的實際診治提供參考。

門診診療工作

識別高危人群：年輕或高齡初孕婦、多胎、體重指數＞24、營養不良、中樞神經系統紊亂、慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史、既往有子癇前期-子癇病史、寒冷季節或氣溫變化大及家族遺傳因素等［1］。

定期產檢注意發病預警信息：收縮壓130～139mmHg，舒張壓81～89mmHg；體重增加過快，尤其是孕晚期每周體重增加＞0.85kg；休息后未緩解并逐漸加重的水腫；實驗室檢查顯示低蛋白血癥。

預防措施：①飲食營養：對于慢性高血壓或有高血壓家族病史者，適當限鹽，食鹽量3～5g/日。補鈣可有效降低妊娠期高血壓疾病、子癇前期的發生；魚油富含ω-3脂肪酸，觀察性研究發現補充魚油可降低妊娠期高血壓疾病及子癇前期的發生。②小劑量阿司匹林：劑量50～150mg，應用仍有分歧，有增加胎盤早剝的發生率。但對于有易栓癥的初產婦或有易栓癥史準備妊娠的婦女以及抗磷脂綜合征、子癇前期史尤其是早發型重度子癇前期史應該在孕前或早期妊娠即開始試用低劑量阿司匹林。③抗氧化劑：對于不喜食新鮮蔬菜的孕婦，補充維生素C是積極可行的。

診斷：分類及診斷標準參照樂杰編寫的第7版教材［2］。重度子癇前期臨床上按發病時間分為早發型和晚發型。目前臨床界定標準尚未明確。早發型子癇前期與晚發型可能為兩種不同的疾病，早發型者胎盤功能明顯異常，為胎盤源性疾病，伴有較高的胎兒生長受限發生率；而晚發型者胎盤功能改變最小，為機體系統性疾病。通過臨床研究和基礎研究都顯示以32周為界定值更能反應發病時間與圍生結局的關系以及胎盤存在的分子水平差異［3］。

治療措施

輕度子癇前期患者可以在門診進行系統管理和加強監測，對不能配合管理可考慮收入院進行母兒狀況評估后在作出在門診監測或是住院監控病情的決定。重度子癇前期患者應在高危產科病房進行嚴密監測。

妊娠期高血壓和慢性高血壓患者：①重視血壓變化：注意對舒張壓增高81～89mmHg的孕婦，實施3～4天返院檢查。臨床采用動態血壓儀監測，可較真實了解24小時血壓動態變化。②注意亞臨床階段的水腫：休息后并未消失視為病理性水腫。發生在28周前或全身水腫突然發生應引起高度關注，仔細詢問是否存在導致水腫的疾病。③重視孕婦體重異常增加：體重增加超過0.9kg/周，預測子癇前期發生的敏感性76%。④尿蛋白變化：定量分析陽性時，首先排除外界污染(陰道分泌物等)，及時留取24小時尿蛋白定量。蛋白尿不是子癇前期嚴重性的標志，不能指導臨床處理。

子癇前期及子癇孕婦住院監測：⑴母體檢測：入院后完善包括肝腎功能和凝血功能、LDH、血脂、ECG，胸腹部超聲等相關檢查外，著重注意：①每天嚴密觀察有無出現頭痛、視物模糊、上腹疼痛等自主癥狀；②15分鐘監測血壓1次，至病情穩定后每4小時監測1次血壓；③每天復查1次尿蛋白；④每周1次24小時尿蛋白定量；⑤每周復查1～2次血常規；⑥監測血氧飽和度早期發現肺水腫；⑦眼底檢查。⑵胎兒監測：①3次/日自測胎動，每4～6小時監測胎心率。如果12小時＜10次，為胎動減少。胎動減少是胎兒窘迫的一個重要指標，胎動消失后胎心搏動在24小時內也會消失；②常規超聲檢查：每周1次常規超聲檢查，了解胎兒生長情況。羊水測定極為重要，羊水是觀察胎兒宮內狀態及預后的重要指標之一；③胎心監護：孕32周后每天行NST，必要時可以2次/日、3次/日，具備可靠的胎心監護結果才能繼續期待治療；④彩色多普勒超聲(CDFI)檢查。胎兒臍動脈血流(UMA)：UMA血流速度收縮與舒張期比值(S/D)＞3、搏動指數(PI)＞1.7、阻力指數(RI)＞0.6時胎兒窘迫的發生率明顯增高；如舒張末期血流無波形或反流波形時則提示宮內環境已經不利于胎兒，繼續期待治療無意義。CDFI監測胎兒大腦中動脈(MCA)血流：MCA血流S/D＜4、PI＜1、6、RI＜0、6預測胎兒宮內缺氧具有明顯的臨床實用價值。CDFI監測胎兒腎動脈(RA)血流：胎兒腎動脈血流S/D≥5、PI≥1、9、RI≥0、8，提示胎兒窘迫的發生，如血流出現逆流波形，考慮胎兒宮內缺氧嚴重，繼續妊娠圍生兒結局不良增加。多數研究發現，缺氧時胎兒RA的升高早于UMA的變化，為預測圍生兒缺氧的敏感指標。

并發癥的認識：①HELLP綜合征：重度子癇前期基礎上出現溶血、肝酶升高及血小板降低的綜合征。近幾年有報道可不合并重度子癇前期發生。②妊娠高血壓性心臟病及肺水腫。③高血壓腦病和腦血管意外。④胎盤早剝：約51%的患者有腹痛，僅15%患者超聲影像可見胎盤后血塊。對于頻繁的宮縮，反復出現無原因的胎心異常，同時伴臨產先兆；子宮張力高；陰道持續少量流血，超聲檢查發現胎盤厚度增加而無明顯胎盤后液性暗區表現。⑤腎功能損害。⑥DIC。

硫酸鎂的應用：硫酸鎂一般不推薦對輕度子癇前期患者應用。治療時間：美國推薦分娩期使用，英國推薦決定保守治療即開始應用，持續時間是產后24小時。歐洲常用方案，預防和控制子癇發作：首劑4g，20～30分鐘內靜脈注射，隨后1g/小時維持，復發性子癇首次負荷5g，20～30分鐘內靜脈注射，隨后1.5g/小時維持，治療時監測尿量、呼吸、膝反射和氧飽和度。

降壓藥物治療：抗高血壓治療是處理重度子癇前期重要環節，有利預防母體腦血管意外和心衰等并發癥。抗高血壓藥物選擇以不影響心排出量、腎血流量與胎盤灌注量為原則［4］。

參考文獻

1 楊孜，王伽略.子癇前期臨床防范和處理關鍵點.實用婦產科雜志，2010，26(1):6-7.

2 樂杰.婦產科學.北京:人民衛生出版社，2008:92-99.

3 曹澤毅.中華婦產科學.北京:人民衛生出版社，2010:154-170.

4 張慧萍，樊尚榮.子癇前期的診斷及處理研究進展.中國婦幼衛生雜志，2011，2(2):87-91.