常規(guī)取環(huán)失敗后經(jīng)宮腔鏡下取節(jié)育器臨床分析

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)為我國育齡婦女的主要避孕措施，目前約70%的婦女選擇IUD作為避孕方法，占世界上IUD避孕總?cè)藬?shù)的80%。由于普遍應(yīng)用隨之出現(xiàn)的IUD并發(fā)癥，如粘連、崁頓、殘留、斷裂以及移位等。由于IUD的常規(guī)取出是一種盲視下的操作，臨床會出現(xiàn)取器失敗，反復(fù)取器不當會造成創(chuàng)傷、痛苦和嚴重的并發(fā)癥及心理負擔。隨著宮腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的開展，應(yīng)用宮腔鏡下處理常規(guī)方法IUD取出困難的病例，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2007年11月～2011年12月收治常規(guī)取節(jié)育器失敗患者55例，年齡22～71歲，平均42歲，放置IUD時間1～30年，均放置金屬圓環(huán)，T型、V型節(jié)育器，未絕經(jīng)34例，絕經(jīng)21例，其中在本院門診或外院門診經(jīng)歷1次取環(huán)失敗49例(89%)，2次取環(huán)失敗5例(10.2%)，3次取環(huán)失敗1例(1.8%)，所有患者在術(shù)前均經(jīng)B超檢查，證實IUD在宮內(nèi)。

術(shù)前準備：設(shè)備：宮腔鏡電視攝像系統(tǒng)、膨?qū)m儀Stryker生產(chǎn)帶操做孔的宮腔鏡、取環(huán)鉗、取環(huán)時間及取環(huán)前處理：未絕經(jīng)患者為月經(jīng)干凈后3～5天，絕經(jīng)患者無時間限制，詳細詢問病史及常規(guī)輔助檢查，心電圖、血常規(guī)、HIV、梅毒、婦科檢查了解陰道、宮頸、子宮、附件及盆腔情況，陰道B超或X線了解IUD的類型、位置、全部患者常規(guī)取環(huán)1～3次有陰道出血者取環(huán)前常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，對于絕經(jīng)的患者1～2年以上的術(shù)前3天口服戊酸雌二醇2mg軟化宮頸，手術(shù)前3小時陰道后穹隆放置米索前列醇片200mg。

方法：取膀胱截石位，適度充盈膀胱，常規(guī)消毒鋪巾，明確子宮位置，探查宮腔深度，擴張宮頸至8號，膨?qū)m液為5%葡萄糖液，設(shè)定壓力25～30kPa，宮腔鏡直視下觀察有無宮腔粘連，宮腔畸形，內(nèi)膜息肉及肌瘤及避孕環(huán)有無斷裂，尾絲殘留或崁頓，定位后持取環(huán)鉗，從操作孔伸入夾住避孕器的暴露部位或斷端，與鏡子一起緩慢退出宮頸，如已崁入子宮粘膜層用電切鏡，上電切環(huán)切開黏膜層中崁頓的節(jié)育器后再取出。宮腔粘連則用微型剪刀剪開部分暴露崁頓的節(jié)育器后取出，電切鏡可進入宮腔觀察有無出血，如有出血可電凝止血，注意檢查避孕器的完整性，常規(guī)將內(nèi)膜送病理檢查，術(shù)后給予抗炎、縮宮、止血對癥治療。

結(jié)果

55例患者均1次取器成功，成功率100%，手術(shù)時間3～20分鐘，平均8分鐘。手術(shù)中出血2～15ml。手術(shù)無并發(fā)癥發(fā)生，55例中有宮內(nèi)“O”形變形、扭曲未斷裂28例，在宮腔鏡定位后直接取出12例；“V”在輸卵管口崁頓5例，“T”環(huán)尾絲進入宮腔5例，“T”型環(huán)斷裂2例，長度1～2.5cm，崁頓黏膜層2例，“T”部分尾絲尾部在宮腔，部分在肌層，有1例，均安全取出。

討論

宮內(nèi)節(jié)育器是一種放置在子宮腔內(nèi)的避孕裝置，由于初期使用的裝置多是環(huán)狀的，通常叫節(jié)育環(huán)。節(jié)育環(huán)對全身干擾較少，作用于局部，取出后不影響生育，具有安全、有效、可逆、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)點，是最常用的節(jié)育用具之一。采用宮內(nèi)節(jié)育環(huán)避孕者在我國占40%以上，有效率約90%。

宮腔鏡是一項新的、微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，用于子宮腔內(nèi)檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)窺鏡，包括宮腔鏡、能源系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)；能確定病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，它是利用鏡體的前部進入宮腔，對所觀察的部位具有放大效應(yīng)，以直觀、準確成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法。

常規(guī)取環(huán)失敗原因：①取環(huán)過程中可能由于宮頸過緊、節(jié)育器崁頓、扭曲或操作者經(jīng)驗不足，動作粗暴等原因，致使節(jié)育器斷裂、殘留，以致不能完整取出。②絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期婦女，由于卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素分泌下降，子宮萎縮，宮頸變硬，易造成肌壁變薄，宮腔小，節(jié)育環(huán)相對過大，引起崁頓。③未探明節(jié)育環(huán)位置、形態(tài)，盲取式節(jié)育環(huán)阻力大而強行取器，可使宮內(nèi)節(jié)育器金屬絲線斷裂或尾絲扯斷。

宮腔鏡下取環(huán)應(yīng)用的優(yōu)點：①宮腔鏡是通過光源照亮放大視野，使宮腔盲區(qū)清晰可見，特別是斷裂、殘留節(jié)育環(huán)，通過宮腔鏡取環(huán)鉗，都能準確無誤地取出，而以往取環(huán)，多憑醫(yī)師的操作經(jīng)驗，用取環(huán)鉤進入宮腔取出，帶有盲目性，如遇到難取的，則需多次進入宮腔盲目鉤取，容易導(dǎo)致子宮壁損傷、出血、感染，甚至子宮穿孔等并發(fā)癥，增加患者痛苦，所以在宮腔下手術(shù)，能準確了解宮腔避免擴大損傷，安全性高，成功率高，避免盲目操作產(chǎn)生的并發(fā)癥。②宮腔鏡可準確定位，并了解節(jié)育環(huán)在宮內(nèi)情況，更可全面了解術(shù)前有無宮腔損傷以及宮腔內(nèi)有無其他病變，并一起治療，減少患者再次治療的痛苦。在嚴重IUD崁頓子宮黏膜層時，用電切環(huán)進宮腔，電切環(huán)打開黏膜層暴露環(huán)后取出，再進電切鏡電凝止血，可減少甚至防止子宮穿孔，及其他部位損傷的發(fā)生，因此較常規(guī)有明顯優(yōu)勢。本文患者均有常規(guī)方法取器失敗史，經(jīng)宮腔鏡均一次性成功，成功率100%。③宮腔鏡下取IUD：術(shù)前3小時放置米索前列醇片400ng(此藥是一種新型的口服PGE的衍生物，可刺激宮頸組織釋放多種蛋白酶加速裂解宮頸膠原，軟化宮頸，是有良好的宮頸擴張作用，有利于術(shù)中陰道松弛，宮頸軟化，進入宮頸口順利，減少取環(huán)痛苦。

綜上所述，宮腔鏡定位下取環(huán)鉗取環(huán)具有手術(shù)時間短，不易損傷子宮內(nèi)膜，不易造成環(huán)絲斷裂，不易使子宮穿孔而損傷其他臟器，易尋找IUD，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)成功率高等特點，且術(shù)中術(shù)后無不明顯不適，尤其適用于常規(guī)取環(huán)失敗者，值得推廣。

參考文獻

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