右側頸叢與硬膜外麻醉減輕膽系手術牽涉痛的臨床應用

2004年來，對硬膜外麻醉下的膽系手術輔用右側頸叢阻滯以減輕肩背部牽涉疼痛療效明顯。現報告如下。

資料與方法

2011年3月～2012年1月收治膽囊擇期手術患者400例，男68例，女132例；年齡25～67歲，平均45歲；體重40～80kg，平均61kg。均為膽囊擇期手術麻醉，心肺功能正常，生化檢查無明顯異常，硬膜外及頸叢阻滯無禁忌。手術時間45～210分鐘。

麻醉方法：麻醉前30分鐘肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥0.1g，將400例患者隨機分為3組。A組400例，行胸8或9間隙穿刺硬膜外腔并置管，建立輸液途徑，采用1%利多卡因+0.5%羅哌卡因內含1∶ 20萬腎上腺素濃度合劑，注入硬膜外腔2ml試驗量后，首次劑量7～9ml，使麻醉平面控制在T4以下、L1以上。在手術部位消毒時，用6.5針頭行右側頸叢常規穿刺，觸及C4橫突稍退針，注入1.0%利多卡因或0.375%羅哌卡因4ml，再退針行頸淺叢阻滯注藥5～6ml。穿刺注藥時均應回抽無異常；B組100例，硬膜外麻醉平面固定后，在手術部位消毒時經靜脈滴入芬太尼1～2μg/kg+咪唑安定0.1～0.15mg/kg；C組100例，在B組基礎上手術進腹后采用2%利多卡因行腹腔內封閉。3組均經硬膜外導管按時追加麻醉藥以維持麻醉，常規吸氧，備用升壓藥及抗膽堿藥，并預先穩定生命體征。監測ECG、BP、P、R、SPO2，記錄在手術操作時的主訴：分別為完全無痛、輕微疼痛、疼痛難忍3種肩背部疼痛反應。

結果

A組BP、P較B、C兩組平穩，3組的SPO2各時期在吸氧的情況下無明顯區別，A組較B、C兩組的疼痛反應明顯減輕。頸叢神經的皮支有鎖骨上神經，分布在肩部；肌支的右膈神經為一混合性神經，它的感覺纖維在肝、膽也有分布。經右C4橫突處行深淺頸叢阻滯，可減輕或消除膽系手術時牽涉痛，是一般強化、神經安定鎮痛及硬膜外麻醉所不及的。本組未發現其他異常反應。

討論

用于硬膜外阻滯的局麻藥應該具備彌散性強、穿透性強、毒性小，且起效時間短，維持時間長等特點。目前常用的局麻藥有利多卡因、羅哌卡因及布比卡因。若無禁忌證，椎管內阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素，以延長局麻藥的作用時間、減少局麻藥的吸收、強化鎮痛效果以及作為局麻藥誤入血管的指示劑。

右側頸叢阻滯時應在硬膜外麻醉平面固定后，生命體征平穩下，于手術部位消毒時進行，以保證其安全和作用時效。如果手術時間長可選用0.5%羅哌卡因，<1小時的手術用1.0%利多卡因即可，局麻藥濃度以盡量減輕運動神經的阻滯為宜。行右側頸叢阻滯注藥后可行局部按壓，以利局麻藥擴散，增強隔神經阻滯的效果。

膽系手術麻醉應常規輸液、吸氧、合理使用升壓藥、阿托品、監測ECG、BP、P、SPO2，預先處理好膽心反射，穩定其循環呼吸功能。連硬外麻輔以右側頸叢阻滯一般能減輕和消除肩背部疼痛，如果仍有不適，可行2%利多卡因5ml腹腔內封閉或酌情使用芬太尼1～2μg/kg+咪唑安定0.1～0.15mg/kg靜滴即可奏效。

參考文獻

1 吳在德，鄭樹.外科學.北京:人民衛生出版社，2001:537.