氯胺酮超前鎮痛效應用于腹腔鏡子宮切除術患者臨床觀察

經腹腔鏡子宮切除術患者術后疼痛主要包括腹壁傷口痛和內臟痛，盡管比開腹手術疼痛輕，但仍需要采取積極鎮痛措施。手術創傷引起的疼痛可誘發術后并發癥［1］。理想的鎮痛方式是在傷害性刺激前應用鎮痛藥物，通過阻止傷害性刺激的傳入、抑制中樞神經的敏化效應，使術后疼痛減輕，產生超前鎮痛效應。本研究通過觀察術前靜脈注射小劑量氯胺酮對腹腔鏡子宮切除術患者術后疼痛和肺活量的影響，以評價氯胺酮的超前鎮痛效應。

資料與方法

ASA Ⅰ～Ⅱ級腹腔鏡子宮切除術的患者60例，年齡45～65歲，無高血壓病、冠心病史，心肺功能正常，無嚴重肝腎功能異常，近期無應用鎮痛、鎮靜藥史，無麻醉性鎮痛藥物成癮或吸毒史。患者隨機分為兩組，每組30例。

麻醉方法：術前30分鐘肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉100mg。入手術室后監護儀連續檢測。兩組均用咪唑安定0.1mg/kg、丙泊酚2.0mg/kg、芬太尼4μg/kg和阿曲庫銨6μg/kg，行靜脈快速誘導氣管插管。插管后按麻醉機行機械通氣(IPPV)：監測VT和RR，呼吸比1∶ 2，控制PETCO2 35～45mmHg。術中在二氧化碳氣腹后和拔管前分別監測動脈血氣。全身麻醉維持均以微量泵持續靜脈泵注丙泊酚60～80μg/(kg·分)、雷米芬太尼0.05～0.154μg/(kg·分)和阿曲庫銨5～84μg/(kg·分)。研究組在切皮前給予0.3mg/kg氯胺酮靜脈推注，手術結束前10分鐘停止阿曲庫銨泵入。對照組手術結束時停止丙泊酚和雷米芬太尼泵入。

觀察項目：記錄呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間以及術后30分鐘、1小時、6小時、12小時的疼痛語言分級評分(VRS評分：4分為無痛，3分為微痛，2分為較痛，1分為劇痛)和鎮靜評分(SS評分：1分為鎮靜，即患者覺醒；2分為輕度鎮靜，易于喚醒；3分為中度鎮靜，即經常瞌睡，易于喚醒；4分為重度鎮靜，即瞌睡，難以喚醒，但刺激可醒)。觀察術后24小時內惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、躁動、噩夢、腹脹、瘙癢等不良反應作用。

統計學處理：計量數據均以(X±S)表示，組間比較均采用t檢驗，計數資料組間比較采用X2檢驗。

結果

兩組性別、年齡、體重、身高等一般資料比較差異無統計學意義。兩組呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間比較差異無統計學意義，見表1。

研究組術后各時點無痛率明顯高于對照組(P＜0.01)，見表2。

研究組術后30分鐘、1小時、6小時的中度鎮靜率明顯高于對照組(P＜0.01)，而對照組術后30分鐘、1小時、6小時的無鎮靜率明顯高于研究組(P＜0.01)，見表3。

對照組蘇醒期躁動(30例)明顯多于研究組(2例)，P＜0.01，其他不良反應發生率差異無統計學意義。

討論

超前鎮痛是指傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，防止神經中樞敏化，減少或消除傷害所引起的疼痛。大量實驗已證實超前鎮痛能減輕術后疼痛，減少鎮痛前用量，降低蘇醒期躁動的發生率，促進術后康復。氯胺酮是一種非阿片類靜脈麻醉藥，通過肝臟藥物代謝酶系統P450酶的作用進行生物轉化。氯胺酮產生劑量-效應相關的中樞抑制作用。有報道輸入低劑量的氯胺酮［4μg/(kg·分)］可獲得與輸入2mg/小時嗎啡相同的 表1 兩組呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間比較(分鐘，X±S)

術后鎮痛效果。

臨應觀察到，腹腔鏡子宮切除術中大約87%的患者出現蘇醒期躁動，而蘇醒期躁動會引起患者血液動力學劇烈波動，這無疑極大地增加了圍手術期風險，因此如何使患者平穩度過手術直是應考慮的問題，超前鎮痛是近年來被運用較多的一種方法。氯胺酮很好地防止雷米芬太尼引起的痛覺過敏，因為氯胺酮對NMDA受體有阻斷作用。曾有人建議對于阿片類耐藥的慢性疼痛患者優先使用氯胺酮鎮痛。亦有報道小劑量的氯胺酮靜脈輸注96～25μg/(kg·分)，可以在局部麻醉或區域麻醉為患者提供良好的鎮靜和痛鎮效果［2］。因此，采用低劑量(0.3mg/kg)的氯胺酮超前鎮痛用于腹腔鏡子宮切除術患者，能使患者平穩度過麻醉蘇醒期，蘇醒快，疼痛輕，大大減少蘇醒期躁動的發生率，且減少惡心、嘔吐等不良反應的發生，故值得優先采用。

參考文獻

1 莊心良，曾因明，主編.現代麻醉學［M］.北京:人民衛生出版社，2003:2546.

2 Barash PG，Cullen BF，Stoeling RK.Clinical Anesthesia.5thed.Philadelphia:Lippincott Williams Wilkins，2005:277-283.