全麻復合硬膜外阻滯與全麻在腹部手術中的應用

ASA Ⅰ～Ⅱ級擇期行腹部手術患者50例，不限制性別，年齡35～37歲，體重40～72kg，無明顯心、肺、肝、腎功能異常及免疫內分泌疾病史，近期無明顯感染史。隨機分為兩組，全麻組(B組)、全麻復合硬膜外阻滯組(A組)。

方法：兩組麻醉前30分鐘肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥針0.1g，入室后A組依手術部位進行硬膜外穿刺術，頭側置管3～5cm，改平臥位注藥，給予1.5%利多卡因3ml，5分鐘后測平面無腰麻癥狀，再注利多卡因8ml。有阻滯平面后開始全麻，全麻以咪達唑侖0.05mg/kg，芬太尼2μg/kg，丙泊酚1.0～2.0mg/kg及維庫溴銨0.1mg/kg，快速誘導后氣管插管。術中丙泊酚4～12mg/(kg·小時)輸注，間斷靜脈追加維庫溴銨、芬太尼維持麻醉深度適宜，每隔40分鐘經硬膜外導管注射1.5%利多卡因5ml，術后硬膜外給予0.225%布比卡因＋2μg/ml芬太尼鎮痛，背景速度2ml/小時至術后48小時。B組單純全麻，方法基本同A組。術后未實施硬膜外鎮痛治療，術中靜脈輸液速度8～10ml/(kg·小時)，并根據血壓和失血情況及時調整輸液速度。

觀察項目及指標：使用多功能監護儀連續監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)，記錄術中全麻用藥總量、術畢患者氣管導管拔管時間、拔管和蘇醒時間。統計學處理：所有數據用(X±S)表示，組內比較用方差分析，組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

結果

兩組在各觀察時段對MAP和HR的影響：在氣管插管時，兩組均有不同程度的MAP一過性增高，HR均即刻增快，但B組表現較為明顯，與A組相比差異有顯著性(P＜0.05)。在拔管時，B組在MAP和HR方面的反映較為明顯，與誘導前相比差異有顯著性(P＜0.05)，主要表現為MAP增多和HR加快；而A組在MAP和HR方面的反應不明顯，與誘導前相比差異無顯著性(P＞0.05)。組間相比差異有顯著性，見表1。

兩組術中維持麻藥，B組使用丙泊酚、維庫溴銨的量明顯多于A組。

兩組術畢至完全清醒時的各項指標對比：在吞咽反射恢復時間，自主呼吸恢復時間，拔管和完全蘇醒時間等方面，A組明顯快于B組，組間相比差異有顯著性，見表2。

討論

硬膜外間隙阻滯麻醉既將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，暫時使其支配區域產生麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱為硬膜外阻滯。根據給藥的方式可分為單次法和連續法。根據穿刺部位可分為高位、中位、低位及骶管阻滯。理論上講，硬膜外阻滯可用于除頭部以外的任何手術。但從安全角度考慮，硬膜外阻滯主要用于腹部及以下的手術，包括泌尿、婦產及下肢手術。頸部、上肢及胸部雖可應用，但管理復雜。此外，凡適用于蛛網膜下腔阻滯的手術，同樣可采用硬膜外阻滯麻醉。此外還用于術后鎮痛。用于硬膜外阻滯的局麻藥應該具備彌散性強、穿透性強、毒性小，且起效時間短，維持時間長等特點。目前常用的局麻藥有利多卡因、羅哌卡因及布比卡因。

對腹部手術麻醉要求做到患者無疼痛、腹肌松弛或抑制迷走神經反射等。硬膜外阻滯雖能將與手術區相關的交感神經充分阻滯，從而降低交感神經緊張性，血漿兒茶酚胺水平得以穩定［1］，但畢竟是一種不完善的麻醉，內臟牽拉反應難以消除，呼吸管理比較困難，而單純全麻只能抑制大腦皮質的投射系統，不能有效阻斷手術區域傷害性刺激向交感神經低級中樞傳導［2］，使交感神經-腎上腺髓質系統興奮，引起兒茶酚胺分泌增加。

全麻復合硬膜外阻滯可阻滯交感傳入、傳出神經，使交感神經活性降低，減少了兒茶酚胺的分泌，與單純全麻相比顯著降低體內兒茶酚胺總量。通過本研究的觀察進一步表明，全麻復合硬膜外阻滯更能維持適宜的全麻深度及血流動力學穩定［3］，更能抑制術中各種應激反應。

全麻復合硬膜外阻滯肌松效果滿意、鎮痛完善，并減少丙泊酚、芬太尼和維庫溴銨的用量，手術后全麻殘留效應降低，因此患者清醒迅速，疼痛及藥物殘留引起的術后躁動減少，有利于患者術后恢復，且留置的硬膜外導管可作術后自控鎮痛(PCEA)用。

參考文獻

1 楊瑞，趙秀云.硬膜外阻滯加淺麻醉的應用.國外醫學·麻醉學與復蘇分冊，1997，18:92-95.

2 王顯春，趙國慶，王麗春.不同麻醉方法對上腹部手術圍術期兒茶酚胺的影響.臨床麻醉學雜志，1996，12(5):250-251.

3 王建，王泉云，田奇.全麻復合硬膜外阻滯對血流動力學的影響.中華麻醉學雜志，2000，29(10):245-246.