改良牙 合型總義齒推廣的臨床意義

改良型總義齒是相對(duì)解剖型總義齒而言。所謂的解剖型總義齒是指總義齒的人工后牙的面是解剖型的；而改良型總義齒的人工后牙的面不是解剖型的，而是經(jīng)過了改良。改良型總義齒，對(duì)大多數(shù)口腔修復(fù)醫(yī)師可能是陌生的；掌握并能正確應(yīng)用改良型總義齒的醫(yī)師在中國(guó)鳳毛麟角。為什么需要推廣改良型總義齒呢，看看中國(guó)總義齒的修復(fù)現(xiàn)狀。

用來修復(fù)牙列缺失患者的義齒稱為總義齒。總義齒修復(fù)后的效果如何，是否令患者滿意，是否令自己滿意，尤其當(dāng)醫(yī)師面對(duì)3、4類無牙患者［1］，是否還信心十足。實(shí)事求是的說，對(duì)牙槽骨吸收極重的4類無牙者，大多數(shù)醫(yī)師都會(huì)望而卻步，以各種理由把患者打發(fā)走。因?yàn)獒t(yī)師明白憑他們所掌握的理論和知識(shí)、以他們的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，很難給這樣的患者提供一副不松、不痛、能正常進(jìn)食的總義齒。在臨床中，醫(yī)師可能會(huì)碰到這樣的情況：來找他鑲總義齒的患者，手里可能攥著大把無法佩戴的總義齒。可見，患者經(jīng)歷了多次總義齒的修復(fù)失敗，肯定也經(jīng)歷了多次失望。

如今，中國(guó)已步入了老齡化社會(huì)，無牙群體已達(dá)3000多萬。隨著社會(huì)的發(fā)展，人均壽命的延長(zhǎng)，無牙患者的群體數(shù)量還會(huì)不斷增加，無牙的時(shí)間還會(huì)延長(zhǎng)。對(duì)無牙患者來說，他們還要在總義齒的幫助下，在牙槽嵴的吸收下，度過自己的余生。雖然近年來隨著種植技術(shù)的發(fā)展，無牙患者似乎又有了新的希望，但高昂的種植費(fèi)用，使中國(guó)的老百姓又望而卻步；再加上無牙患者大多是高齡人群，好多人不具備種植適應(yīng)證，希望對(duì)絕大多數(shù)無牙患者來說又破滅了。難道中國(guó)的這些3、4類尤其是4類無牙患者，就應(yīng)該承受這樣的不幸，眼看著別人吃飯津津有味，而自己卻不能嘗到食物的真正滋味。作為一名修復(fù)醫(yī)師，面對(duì)這種狀況，難道就只能袖手旁觀，漠視不管么。應(yīng)該積極地去探索、去尋找辦法，去幫助這些患者幸福地生活。

幸運(yùn)的是北京大學(xué)口腔醫(yī)院的徐軍教授，早就認(rèn)識(shí)到這個(gè)問題。他在對(duì)這個(gè)問題進(jìn)行了深入的思考和研究，在總結(jié)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)借鑒國(guó)外優(yōu)秀學(xué)者的成果，形成了自己的一整套改良型總義齒理論，給這些患者帶來了新的希望。

為什么要對(duì)總義齒的型進(jìn)行改良呢，解剖型總義齒又有哪些缺點(diǎn)呢，讓我們來認(rèn)真分析一下。

人體的生物學(xué)原則是解剖決定功能，功能影響解剖。天然牙的解剖條件是什么呢。天然牙有牙根和牙冠，牙根周圍還有強(qiáng)大的牙周膜和牙槽骨為其提供支持。牙冠的尖、窩、溝、嵴的解剖形態(tài)，決定了它能有強(qiáng)大的咀嚼功能，但前提是有牙根、牙周膜、牙槽骨的支持。如果三者或者有其一遭到了破壞，天然牙就不能行使良好的咀嚼功能。無牙：沒有牙根，沒有牙周膜，有的甚至連僅剩的牙槽嵴都被吸收殆盡。在這樣的條件下，還要把總義齒的人工牙面做的如天然牙一般，后果可想而知。當(dāng)然，當(dāng)無患者的牙槽骨條件較好時(shí)，牙槽骨還能承受解剖型人工牙給予的咬合力包括垂直力和側(cè)向力，也能行使一定的咀嚼功能。但牙槽骨畢竟是骨，不是鋼鐵，當(dāng)解剖型總義齒把過大的咬合力尤其是側(cè)向力，施加于牙槽骨上時(shí)，結(jié)果只能是加速了牙槽骨的吸收速度。

總義齒與口腔組織的接觸只不過是一個(gè)面的接觸。當(dāng)面有良好的曲度時(shí)能承受一定的側(cè)向力，而當(dāng)面近似平面時(shí)，有一點(diǎn)點(diǎn)的側(cè)向力都可能導(dǎo)致總義齒的滑動(dòng)。滑動(dòng)的后果造成了軟組織的壓痛，義齒的松動(dòng)，牙槽骨的吸收。

1929年，Gysi醫(yī)師就明確指出：“作用于牙尖斜面上的垂直咬合力會(huì)產(chǎn)生水平向的沖擊力，這會(huì)使牙齒移位并加速牙槽嵴的吸收”。而解剖型總義齒人工后牙的牙尖存在牙尖嵴等斜面，在咬合時(shí)，牙尖與斜面或斜面與斜面相對(duì)產(chǎn)生了側(cè)向力，從而造成了義齒的不穩(wěn)、松動(dòng)或移位。這正是解剖型總義齒的缺點(diǎn)之一。

解剖型總義齒的另一個(gè)缺點(diǎn)是：由于后牙是解剖面，在正中關(guān)系位咬合時(shí)是尖窩廣泛接觸的牙尖交錯(cuò)。如果正中關(guān)系位一旦確立錯(cuò)誤，則會(huì)使患者在正常咬合時(shí)上下義齒無法做到尖窩相對(duì)，從而造成義齒不穩(wěn)，患者無法正常咀嚼。

凡是做過總義齒的醫(yī)師都有一種體會(huì)，總義齒最難掌握的技術(shù)在于確定患者的正中關(guān)系位時(shí)的位記錄即正中記錄。因?yàn)樵S多患者是在非正常情況下過渡到無牙的，或佩戴不良總義齒多年，或牙列缺損后很長(zhǎng)時(shí)間未修復(fù)，這直接帶來的后果是他們已習(xí)慣于在非正中關(guān)系位進(jìn)行咬合、咀嚼。總義齒修復(fù)的目標(biāo)是讓患者在正中關(guān)系位行使咀嚼功能。為達(dá)到上述目標(biāo)，就要求醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)改變這部分患者的不良咀嚼習(xí)慣，短時(shí)間內(nèi)就能確定患者的正中關(guān)系位，并讓其在正中關(guān)系位咬合，以取得正中位記錄，其難度可想而知。即使醫(yī)師取得的正中位記錄是正確的，患者戴上總義齒后，也不可能迅速改變?cè)瓉淼牟涣剂?xí)慣，在新的關(guān)系位進(jìn)行咀嚼。

正中關(guān)系位是患者的生理最適位，這一位置不應(yīng)該由醫(yī)師人為的為患者確定，而應(yīng)該讓患者自己去找到。

1983年，Ranfjord和Ash等人就提出，應(yīng)該是“自由”的，在面的尖和窩內(nèi)應(yīng)有小平面，與小平面相對(duì)的是牙尖頂。

改良型總義齒克服了解剖型總義齒的缺點(diǎn)，在人工后牙的面去除了過多的尖嵴，提供了有高自由度的平面，使患者在每次咬合時(shí)，都是尖面或線面接觸，保持了義齒的穩(wěn)定，也就保證了義齒能行使正常的咀嚼功能。即使患者不在正中關(guān)系位咬合，也能保持義齒良好的穩(wěn)定。由于沒有了牙尖的鎖結(jié)關(guān)系，患者能從非正中關(guān)系位自由滑回到正中關(guān)系位。時(shí)間久了，患者就能自己找到正中關(guān)系位，并能穩(wěn)定的在正中關(guān)系位行使咀嚼功能。

改良型總義齒最常用的是線性和長(zhǎng)正中，而長(zhǎng)正中型總義齒是徐軍教授提出的，具有中國(guó)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的改良型總義齒。

線性總義齒的特點(diǎn)是：上后牙面為平面牙，下后牙為頰尖刃狀牙。咬合時(shí)，下后牙的刃狀頰尖，排列成一條直線咬合于上平面后牙的中心；下后牙的舌尖與平面距0.5mm形成臺(tái)，上、下前牙切端間有0.5mm間隙。此改良型總義齒使后牙的咬合接觸為一條線，接觸面積非常小，使其咀嚼運(yùn)動(dòng)中無明顯的側(cè)向力，而且給咬合提供了很高的自由度。此總義齒適合于3、4類無牙患者［1］。

長(zhǎng)正中型總義齒的特點(diǎn)是：貫通下第一前磨牙遠(yuǎn)中邊緣嵴，貫通下第二前磨牙近遠(yuǎn)中邊緣嵴，貫通下第一磨牙近中邊緣嵴；取消下后牙頰舌尖三角嵴。自下第一前磨牙遠(yuǎn)中至下第一磨牙遠(yuǎn)中窩，下第二磨牙近中至遠(yuǎn)中窩形成近遠(yuǎn)中向的圓柱面的一部分；上前磨牙加高舌尖，上磨牙加高近中舌尖，降低上后牙頰尖三角嵴。此總義齒后牙的咬合接觸為點(diǎn)面接觸，也盡可能消除了側(cè)向力，給咬合尤其是正中向的咬合提供了一定的自由度。此總義齒適合于2、3類無牙患者。

或許有人會(huì)問：“改良型總義齒的咀嚼效率如何”。蘇輝、鄧敏的研究結(jié)果表明，線性與解剖型兩種總義齒固定咀嚼30秒及咀嚼至吞咽前的咀嚼效率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李思雨、徐軍、楊朝暉的研究結(jié)果表明，長(zhǎng)正中型與解剖型總義齒的咀嚼效能之間無明顯差異［2］。

改良型總義齒在給3、4類無牙患者修復(fù)時(shí)，有解剖型總義齒所無法比擬的優(yōu)勢(shì)。我親眼看到許多無牙患者，在奔波多處，經(jīng)歷多次修復(fù)失敗后，不遠(yuǎn)萬里慕名找到徐軍教授。在徐軍教授的精心治療下，患者戴上了改良型總義齒，獲得了滿意的咀嚼功能，高興而歸。遺憾的是，在中國(guó)，能使用改良型總義齒的醫(yī)師極少。我是一名基層醫(yī)院的口腔修復(fù)醫(yī)師，作為科室主任，每年都有機(jī)會(huì)參加各種口腔技術(shù)交流，但我仍然對(duì)改良型總義齒知之甚少。若沒能在北大口腔醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，我仍不知改良型為何物，何況基層的普通醫(yī)師。可見改良型總義齒推廣的欠缺。改良型總義齒的制作技術(shù)如印模技術(shù)、位關(guān)系確定技術(shù)等，與解剖型總義齒沒什么差別，差別在于觀念的改變，義齒人工后牙的改變，推廣起來并不難，也容易被廣大修復(fù)醫(yī)師所掌握。

為關(guān)愛無牙老年人，改良型總義齒迫切需要在各口腔修復(fù)機(jī)構(gòu)推廣。

參考文獻(xiàn)

1 徐軍，等.總義齒與可摘局部義齒的設(shè)計(jì).北京:中國(guó)大百科全書出版社，2005:7.

2 徐軍，等.總義齒的接觸-五種不同型的設(shè)計(jì)要點(diǎn).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:44.

3 李思雨，徐軍，楊朝暉.長(zhǎng)正中型總義齒咀嚼效能的研究.北京口腔醫(yī)學(xué)，2008，16(3):153.