呼吸支持在急重癥搶救中的臨床應用

在急重癥患者治療現場，保持患者呼吸道通暢，及時給予足夠的氧供是一個重要的環(huán)節(jié)，輔助呼吸支持技術的積極應用，增加了急診醫(yī)師的有效治療手段，有助于提升救治能力，結合應用體會及相關文獻，做一討論綜述。

相關基礎知識復習

通常對于呼吸困難和自主呼吸不穩(wěn)定患者，傳統的鼻導管和面罩給氧方式臨床療效有限，對于有些患者可能無效，無論是何種急重癥，不能保證足夠的氧供應，可對心、腦、腎等重要臟器產生嚴重影響，可以加重原有功能障礙的程度，帶來嚴重的臨床后果。積極的人工呼吸支持是一種有效的支持方法，也有利于急重癥患者的后續(xù)處置。

在心肺復蘇過程中，由于患者無有效自主呼吸，重要臟器對缺氧的耐受有一定的時間限制，有效給氧既有利于提升復蘇效果，也利于后期復蘇治療。

對1990年結案的訴訟統計顯示，85%以上與呼吸事件有關的索賠都有腦損傷或死亡［1］。

插管前按常規(guī)給予8個呼吸周期的純氧吸入，可以保證肺內足夠的氧儲備，對維持插管期間的一定的氧供應是可靠的，保證插管安全。本院插管時間均小于規(guī)定的30秒，能在插管完成后使得外周氧飽和度＞85%。對于特殊情況，應予特殊考慮，如肥胖者影響因素，吸氧并麻醉誘導后，SaO2降至90%，127kg 2.5分鐘，再降至60%需1.5分鐘，而70kg，SaO2降至90%需8分鐘，再降至60%需2分鐘，對于復合性外傷患者或診斷不清者，氣管插管后給予人工呼吸支持，可以在有效保證患者基本生命體征穩(wěn)定的情況下，完善進一步檢查，確認完整診斷，有利于進一步專科及住院治療。

面罩及鼻導管給氧以及人工呼吸無法保證足夠的氧供應，通氣不穩(wěn)定，而氣管插管則可以提供可靠的氣道給氧和及時清理呼吸道分泌物，有效防止吸入窒息 (鼻導管給氧：通常可供氧40%，開放式面罩給氧：通常可供氧60%，人工呼吸能保證供氧100%)。

臨床應用

急診科近3年按急診呼吸管理流程，對于就診的各種急重癥及早使用插管建立人工氣道及呼吸肌支持150余例，＞90%為快速藥物誘導，＜3%由麻醉科醫(yī)師協助置管，取得積極效果。

急診插管應用于以下適應證患者：①自主呼吸停止，心肺復蘇；②頭部外傷，急性腦血管病：格拉斯哥昏迷指數＜8分；③胸部外傷合并多發(fā)肋骨骨折，創(chuàng)傷性血氣胸，創(chuàng)傷性濕肺；④呼吸困難，呼吸次數＞35次/分，或＜10次/分，氧合指數＜300；⑤急性中毒神志不清，需洗胃，不能確定飲食狀況，為預防嘔吐吸入窒息；⑥使用中樞止痛藥或其他可能藥物致呼吸抑制，停止；⑦有可疑呼吸道燒傷，如聲音嘶啞，鼻毛燒焦，呼吸費力，需高度懷疑，及早干預；⑧一氧化碳中毒，如不能及時高壓氧治療，可通過插管注入純氧，可以降低缺氧引起的組織壞死，促進碳氧血紅蛋白解離；⑨神經肌肉病變：如格林巴利綜合征，脊髓側索硬化癥等；⑩多重外傷患者，需要現場初步處置后盡快完成影像學檢查，方便專科醫(yī)師的后續(xù)完整診治，建立人工呼吸是患者入院后重要的安全保障；有明確的頸部外傷和軟組織血腫者，有可能血腫進展致氣管受壓，出現呼吸困難，應予以預防性插管，如有氣管損傷，應及時請專科醫(yī)師到現場協助處置。

操作中注意事項

準備好吸引器，及時清除口咽部出血、分泌物或嘔吐物，即使有部分吸入，可以在置管后快速清除大氣道內異物。先評估有明確的人工呼吸治療指征，嚴格按插管操作流程執(zhí)行，排除明確困難氣道，快速給藥誘導時間掌握準確，置入時手法精確都是成功的重條件。現場應用時操作均在30秒內完成，如操作不順利，應在給予純氧面罩呼吸后再嘗試操作1次，切忌反復操作，必要時及時請麻醉醫(yī)師現場支援或更換選用其他人工氣道方法。

清醒插管時，即使有較好的聲門暴露條件，也可能因局部咽反射及聲門喉痙攣造成置管困難，或置管后氣管反射誘發(fā)氣管痙攣，應在確認置管成功后及時給予局部表面麻醉藥、肌松藥劑、鎮(zhèn)靜或基礎麻醉藥，減少因插管引起的機體的不利反應。患者就診時咽部刺激可誘發(fā)嘔吐，應有吸引器開啟，及時清除可能存在的咽部嘔吐物，防止肺內誤吸，一旦有吸入，應先迅速清理大氣道吸入物，避免過長時間吸引引起缺氧加重。

環(huán)狀軟骨壓迫既可以防止食道反流，又可以增加與操作者配合，更好暴露聲門，喉外按壓可使3級暴露發(fā)生率從9%降至5.4%～1.3%。

置管成功的最好標志為直視下氣管套管由聲門進入，此外，立即聽診劍突下胃區(qū)及雙肺有無呼吸音，立即的血氧飽和度改善，氣管插管內壁見水汽等均支持置管成功，CO2檢測也是可靠的檢測手段，許多醫(yī)院急診科不一定有此設備。固定套管后及時拍胸片，進一步確認氣管套管準確位置。

需有可靠的備用氣道方法，以臨床使用方便順序為喉罩、環(huán)甲膜穿刺、光棒、光纖鏡介導、氣管切開術。

對于心肺復蘇患者，不需要快速誘導藥物，應在除外困難插管患者及積極心臟按壓后，在助手完成準備后最短時間完成插管，確保不能影響基礎疾病的治療。

Sakles評價急診611例插管患者，使用RSI 515例(84%)。快速誘導可以有效減少患者對插管的不利生理反應，同時有利于降低下頜關節(jié)張力，更好暴露聲門，縮短插管時間，急診使用快速誘導比例＞90%，與上組資料結果相同。但是在插管前，急診醫(yī)師應熟練準確評估除外插管困難，有可能困難氣道，應清醒插管，避免藥物誘導后插管困難導致自主呼吸異常給患者帶來的危險。

對于重癥顱腦外傷患者誘導用藥時，鎮(zhèn)靜劑是必要的，但可能影響神志變化和觀察病情，需要強化綜合判斷病情的意

識，對于多發(fā)傷的患者，絕大多數低氧血癥和通氣不足是多種因素造成的，此時，最需要進行插管。

對于插管決策而言，血氧飽和度監(jiān)測較動脈血氣值更為重要，因為血氧飽和度可以立即顯示，而血氣檢測需要現場有效準確采集標本，需要有一定的檢測條件和檢測時間，這對于急診醫(yī)師決定處置時間上有較大的限制。另外監(jiān)測血氧，應注意避免因肢體溫度低、外周循環(huán)差造成血氧飽和度檢測誤差，必要以血氣分析補充確認。

對于可能有張力性氣胸合并多發(fā)胸部外傷，在置管前應及時給以胸腔引流，避免加重氣胸以致影響循環(huán)功能。而對于多發(fā)外傷特別是胸部外傷者，如果醫(yī)院沒有專科治療條件，在做插管和胸腔閉式引流的條件下轉院專科治療才是安全的。

并發(fā)癥防治

常見近期或遠期可能并發(fā)癥有：口腔、牙、咽部、聲帶損傷。食管插管：插管氣囊壓不夠或氣壓過高。支氣管插管：氣管插管移位或脫落，甲杓關節(jié)脫位，誘發(fā)支氣管哮喘，氣管軟骨軟化，氣管食管瘺，誤吸，拔管困難。＞8小時純氧引起的繼發(fā)肺損傷，呼吸機引起的肺氣壓傷，呼吸機相關性肺炎。

相關氣道輕度并發(fā)癥的發(fā)生率5%，在預期發(fā)生困難氣道的患者中上升至17%，在實際發(fā)生困難插管患者上氣道發(fā)生率63%。及時篩查出困難氣道可以有效降低插管損傷及相關并發(fā)癥發(fā)生。

防止急性操作損傷的有效方法除了熟悉解剖學結構，熟練操作，有效篩出困難氣道，動作準確，使用藥物誘導仍是最佳手段，使用快速藥物誘導可在患者仍有一定自主呼吸狀態(tài)下及早干預，給醫(yī)師一定的準備評估時間，同時藥物誘導狀態(tài)下可降低咽反射及較好的下頜肌松，使得插管條件更好，有效縮短插管時間及減少插管相關損傷。

急診處置后患者的一般情況一旦穩(wěn)定，應及時聯系患者基礎疾病的專科醫(yī)師會診，做好與家屬的及時溝通，就后續(xù)治療制定綜合治療方案，減少長期并發(fā)癥的發(fā)生。

對于有慢阻肺病史的高齡患者，應注意有可能插管后拔管及脫機困難，應予家屬充分告知溝通。

對于有慢阻肺，長期吸煙，可能有吸入窒息，通常呼吸道分泌物較多，急性重癥腦血管病患者，易出現中樞呼吸障礙，加之昏迷期間不能自主咳痰，單純口腔吸痰作用有限，通過插管可以排出聲門以下呼吸道分泌物管，插管后可以兼顧呼吸道管理，及時排除下呼吸道分泌物，減少墜積性肺部感染風險。曾有過現場使用有益經驗。

參考文獻

1 田鳴，左明章，李天佐，等.主譯.氣道管理學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:169.