呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎研究進(jìn)展

機(jī)械通氣作為一種重要的呼吸治療手段，已常規(guī)應(yīng)用于搶救與維持呼吸衰竭患者［1］。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。VAP的發(fā)生將導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，是院內(nèi)感染病死率增加的主要原因。因此，如何進(jìn)行有效的預(yù)防、治療目前已成為臨床關(guān)注的問(wèn)題。本文就其診斷、病因及發(fā)病機(jī)制、預(yù)防、治療和護(hù)理等問(wèn)題綜述如下。

VAP的發(fā)生率及診斷標(biāo)準(zhǔn)

VAP的發(fā)生率：VAP是指原無(wú)肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣治療48小時(shí)后，或拔管48小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的肺部感染，為機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥，并嚴(yán)重影響機(jī)械通氣患者的預(yù)后。有研究表明，VAP多發(fā)生在機(jī)械通氣治療后7.2天，小于4天VAP發(fā)生率低。VAP發(fā)生率隨機(jī)械通氣治療時(shí)間增加而升高，進(jìn)行機(jī)械通氣第10天肺炎累積患病率6.5%，第20天時(shí)19%，在整個(gè)機(jī)械通氣過(guò)程中，肺炎危險(xiǎn)性平均每天增加1%，約為未行機(jī)械通氣治療患者的3～21倍［2］。總的發(fā)生率9%～70%［3］。不同醫(yī)院，不同患病群體VAP的病死率24%～76%［4］。

VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前為止，尚無(wú)VAP診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。判斷是否患有VAP的臨床指標(biāo)有：①體溫平均上升≥1℃，或＞38.3℃；②血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或比基礎(chǔ)值增高25%；③氣道分泌物呈膿行；④X線檢查提示新發(fā)生的、逐漸進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)。臨床至少符合以上兩條標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。

VAP的高危因素

VAP的發(fā)生危險(xiǎn)因素較多，主要有：①患者的基礎(chǔ)狀態(tài)：患者多高齡，年齡≥60歲，且APACHE評(píng)分≥18分；②人工氣道建立；③胃液反流及誤吸；④抗生素及抑酸劑的應(yīng)用；⑤機(jī)械通氣時(shí)間≥5天；⑥機(jī)械通氣患者取仰臥位；⑦呼吸機(jī)管路的管理及冷凝水污染；⑧氣道管理無(wú)菌操作欠規(guī)范(包括纖維支氣管鏡檢查)；⑨環(huán)境、物品消毒不嚴(yán)格以至污染；⑩醫(yī)護(hù)人員不注意手的消毒。

VAP的病因及發(fā)病機(jī)制

防御機(jī)制受損：氣管插管可直接損傷咽喉部，使氣道的自然防御功能破壞；削傷氣道纖毛清除系統(tǒng)和咳嗽機(jī)制，容易導(dǎo)致下呼吸道感染。氣管插管本身可抑制吞咽活動(dòng)，易使胃液返流，易并發(fā)鼻竇炎，增加下呼吸道吸入和感染機(jī)會(huì)。

氣管導(dǎo)管內(nèi)表面細(xì)菌生物被摸形成：細(xì)菌易在氯聚乙烯材料制成的氣管導(dǎo)管表面黏附、增殖，大量分泌胞外多糖，形成細(xì)菌生物被膜。生物被膜導(dǎo)致VAP病情反復(fù)的主要原因［5］：①生物膜內(nèi)的細(xì)菌具有極強(qiáng)的抵抗人類免疫系統(tǒng)的能力，能有效地抵抗和干預(yù)機(jī)體的防御機(jī)制；②生物膜是細(xì)菌感染性的病灶，當(dāng)機(jī)體內(nèi)游走病原菌被殺死后，生物膜內(nèi)的細(xì)菌會(huì)脫離附著釋放出來(lái)，成為游走細(xì)菌，引起急性感染。③生物膜內(nèi)的細(xì)菌幾乎對(duì)所有的抗生素都不敏感，表現(xiàn)出極強(qiáng)的耐藥性。

口咽部和胃部細(xì)菌移位：研究發(fā)現(xiàn)［6］，在采集的下呼吸道陽(yáng)性標(biāo)本中，88%的VAP患者口腔和肺部有一樣的細(xì)菌，提示口腔部細(xì)菌叢是肺部細(xì)菌的源頭。胃部pH值的變化可造成胃部細(xì)菌移位。研究顯示胃液pH值＜4時(shí)肺炎發(fā)生率14%［7］，而當(dāng)其pH值＞4時(shí)，70%將發(fā)展為肺炎。

污染的換氣設(shè)備：呼吸機(jī)設(shè)備本身可能是VAP細(xì)菌感染源之一。致病菌通過(guò)呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水、濕化器、被污染的吸痰管、氣管濕化液、氣管導(dǎo)管外呼吸道分泌物和侵襲性檢查等直接進(jìn)入下呼吸道和肺。

VAP的預(yù)防及護(hù)理

進(jìn)行機(jī)械通氣患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，包括營(yíng)養(yǎng)支持、免疫支持。危重患者均有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí)還應(yīng)積極糾正低蛋白血癥、輸入血漿、白蛋白等以改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。使用免疫調(diào)節(jié)劑(如胸腺肽、免疫球蛋白)，增加機(jī)體免疫力。營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)成為治療危重患者的重要組成部分。并且是提高危重患者救治率的關(guān)鍵。

經(jīng)口氣管插管：進(jìn)行機(jī)械通氣的患者盡可能選擇經(jīng)口氣管插管，因?yàn)榻?jīng)鼻氣管插管易于引發(fā)鼻竇炎，沒(méi)有發(fā)生鼻竇炎的患者VAP發(fā)生率低。

縮短機(jī)械通氣時(shí)間：進(jìn)行機(jī)械通氣患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病。盡可能縮短氣管插管及呼吸機(jī)使用時(shí)間，以減少VAP的發(fā)生。當(dāng)全身情況穩(wěn)定，“感染控制窗”出現(xiàn)時(shí)，可進(jìn)行脫機(jī)實(shí)驗(yàn)。觀察患者病情穩(wěn)定，則脫機(jī)、拔管。為縮短氣管插管時(shí)間，必要時(shí)可以考慮有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)序貫呼吸支持方式。

預(yù)防定植菌的傳播：①體位：合理的體位可防止誤吸及細(xì)菌移植。一般取患者與水平面成45°的半臥位。可有效減少胃液返流，避免口咽部分泌物吸入，明顯降低胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植及VAP的發(fā)生。抬高床頭是加拿大預(yù)防VAP的常規(guī)措施。定時(shí)翻身，條件具備，建議使用自動(dòng)翻身床。②口腔護(hù)理：口腔是病原微生物侵入機(jī)體的途徑之一，口腔衛(wèi)生的好壞與VAP的發(fā)生有直接關(guān)系。對(duì)于機(jī)械通氣患者應(yīng)每天進(jìn)行2～3次口腔護(hù)理。

加強(qiáng)人工氣道管理：①呼吸機(jī)管路盡可能選擇一次性的，選擇新的通氣管道；如果管道被污染，則要進(jìn)行更換；但不要定期更換通氣管道。②正確有效吸痰：正確有效地吸痰，是保持呼吸道通暢，確保機(jī)械通氣治療效果的關(guān)鍵。痰液不多時(shí)，盡量減少吸痰次數(shù)，必要時(shí)進(jìn)行吸痰。體位改變之前要充分吸取口腔分泌物。注意吸痰次序，先吸氣管，后吸口腔。吸痰應(yīng)選擇無(wú)菌、柔軟、透明、多孔的吸痰管。推薦密閉式無(wú)菌吸痰管。吸痰管粗細(xì)以氣管套管內(nèi)徑1/2為宜。吸痰時(shí)間＜15秒，吸痰管插入長(zhǎng)度為氣管插管或氣管切開管的長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1～2cm，這種吸痰深度對(duì)氣道黏膜的損傷性較小，且效果好。同時(shí)避免提插式吸痰手法，減少氣道黏膜損傷。③人工氣囊的管理：行氣管插管、機(jī)械通氣患者口咽部分泌物經(jīng)常積聚于聲門處，隨患者呼吸，人工氣囊不能完全阻止聲門下分泌物流入下呼吸道，有研究顯示對(duì)聲門下分泌物進(jìn)行連續(xù)引流［9］，把聲門下分泌物吸走，可令VAP發(fā)生率降低50%。為減少聲門下分泌物流入下呼吸道，有專家建議氣囊壓力應(yīng)持續(xù)25～30cm水柱［9］，并定時(shí)6～8小時(shí)放氣1次，每次5～10分鐘，以減少氣囊對(duì)呼吸道黏膜的壓迫，減少氣道黏膜損傷

呼吸機(jī)管道冷凝水的管理：呼吸機(jī)管道環(huán)路中污染的冷凝水是引發(fā)VAP的主要污染源，有資料顯示，在接近插管處的冷凝水中平均細(xì)菌濃度高達(dá)2×105CFU/ml，因此，應(yīng)將積水瓶放在呼吸機(jī)管路環(huán)路的最低位，及時(shí)清空積水瓶。并盡可能減少呼吸機(jī)管道的移動(dòng)，以防止污染的水反流患者肺部造成感染，管路中的冷凝水應(yīng)按感染性廢物處理，減少交叉污染。

預(yù)防交叉感染：①ICU病房的設(shè)計(jì)及工作人員的行動(dòng)準(zhǔn)則：適當(dāng)?shù)目臻g和光線、通風(fēng)良好和洗手便利都可減少感染的發(fā)生。但必須強(qiáng)調(diào)，ICU物質(zhì)環(huán)境的升級(jí)并不能保證減少感染的發(fā)生率，人員的態(tài)度和行為的改善更為重要。ICU最重要的因素是人員，包括醫(yī)生、護(hù)士及輔助人員，人員的數(shù)量、素質(zhì)和行動(dòng)準(zhǔn)則都很重要。必須保證足夠的護(hù)士人員以避免他們頻繁的在幾個(gè)患者之間移動(dòng)操作，避免在持續(xù)的壓力下工作。否則可能因?yàn)檫^(guò)度繁忙和壓力而忽略了最基本的無(wú)菌操作。在任何情況下都必須強(qiáng)調(diào)清潔和無(wú)菌操作的重要性。②洗手：洗手是防止醫(yī)護(hù)人員因操作而引起外源性醫(yī)院感染最重要、最簡(jiǎn)便、最容易取得良好效果的措施之一。洗手是無(wú)爭(zhēng)議的控制感染的最重要的措施。

預(yù)防VAP不建議應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥，以及預(yù)防使用抗生素。

VAP的治療

臨床懷疑VAP，應(yīng)及早經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。最初的經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素是影響VAP預(yù)后的最重要因素。經(jīng)驗(yàn)性用藥的原則是：早期、合理、足量。Carlos M·Luna推薦在懷疑有VAP發(fā)生的12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療［10］。VAP的經(jīng)驗(yàn)性治療初始抗生素選擇，除參考臨床指南外，還需要結(jié)合當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)的病原學(xué)數(shù)據(jù)多方面考慮，并盡可能在診斷VAP的12小時(shí)后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及早更換抗生素。抗生素的停用策略基于臨床標(biāo)準(zhǔn)，如感染的體征和癥狀緩解或已明確非感染性疾病。

隨著危重病患日益得到重視，加之機(jī)械通氣技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，VAP的發(fā)生日益增多。近年來(lái)，VAP的研究雖然取得了一定的進(jìn)展，但目前仍缺乏診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在病因、發(fā)病機(jī)制、及預(yù)防和治療方面仍有許多問(wèn)題沒(méi)有解決。這要求在臨床工作中高度警惕，對(duì)高危患者細(xì)心觀察，盡可能地降低VAP的發(fā)生率和死亡率，提高治愈率。

參考文獻(xiàn)

1 Esteban A，Anzueto A，Gordo F，et al.How is mechanical ventailation employed in the intensive，care unit?An international utilization review［J］.Am J Respir Crit Care Med，2000，161(5):1450-1458.

2 杜斌.呼吸相關(guān)性肺炎.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，8(2):141-144.

3 Valencia M，Torres A.Ventialt or associated pneumonia［J］.Curr Opin Crit Care，2009，15(1):30-35.

4 Yaseen A，Nehad AS，Ziad M，et al.Ventilat or associated pneumonia in adults in developing countries A systematic review［J］.Int J Infect Dis，2008，12:505-512.

5 Costerton JW，Stew art PS，Greenberg EP.Bacterial biofilm:A common cause of persistent infection［J］.Science，1999，284:1318.

6 Bahrani Mougeot FK，Paster BJ，Coleman S，et al.Molecular analysis of oral and respiratory bacterial species associated with ventilator associated pneumonia［J］.J Clin Microbiol，2007，45:1588-1593.

7 蔡少華.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防新策略［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，2000，27(6):242-245.

8 Craven DE.Preventing ventilator-associated pneumonia is adults:sow-ing seeds of change［J］.Chest，2006，130(1):251-260.

9 Chendrasekhar A，Timberlake GA.Endotracheal tube cuff pressure threshold for prevention of nisocomial pneumonia［J］.J Appl Res，2003，3(3):3.

10Carlos M，Luna，et al.Impact of BAL date on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia.Chest，1997，111:676-685.