多普勒超聲引導下置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的價值

深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在深靜脈不正常的凝結，好發于下肢，尤其是左下肢，是臨床常見急癥之一，在我國發病率呈逐年上升的趨勢。本病在急性階段若能及時得到有效治療可完全恢復，并可維護正常的靜脈瓣功能，避免血栓的進一步擴大或脫落造成患者的肺、腦等重要臟器的栓塞而導致死亡［1，2］。近年來導管直接溶栓術(CDT)在臨床上已逐步推廣，對其他手術或放射介入治療具有禁忌證的患者尤其適用，不但具有微創性，而且具有安全性。2008年10月～2011年3月對21例下肢深靜脈血栓形成患者采用多普勒超聲引導下置管溶栓治療，取得了良好的效果，現報告如下。

資料與方法

本組患者21例，男10例，女11例，年齡34～78歲，平均53歲。患者均為單側肢體受累，經多普勒超聲診斷為下肢DVT，其中左下肢12例，右下肢8例，均為單側DVT。發病時間20小時～12天，平均3.8天。臨床癥狀大部分為患肢腫痛、活動受限。

儀器與方法：①使用GE Logiq 7彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部凸陣探頭中心頻率4MHz，線陣探頭頻率7～11MHz。②超聲引導下放置溶栓導管：患者俯臥位，消毒患側腘窩并鋪無菌巾，以高頻彩色多普勒超聲觀察腘靜脈血流充盈情況，做好穿刺標記，套上無菌探頭套，以18G穿刺針通過超聲探頭實時監視下穿刺腘靜脈(圖2)，在交換導絲引導下置入鞘管。將溶栓導管頭端沿導絲推送至血栓遠心端(圖3)。③藥物的應用：溶栓導管置入后，用脈沖式噴射法向溶栓導管內推注尿激酶針50萬U，術畢，用無菌敷料貼固定腘靜脈穿刺處鞘管及溶栓導管。經溶栓導管推注罌粟堿針后恒速泵以6萬U/小時(150萬U/日)，第2、3天80萬U/日，第4～7天1.5萬U/日，連續7～14天，恒速泵溶栓時予彈力襪壓迫患側下肢表淺靜脈。復查多普勒超聲，如深靜脈血流通暢或前后2次超聲顯示溶栓無進展，或纖維蛋白原濃度＜1.0g/L時，中止溶栓。對應用抗凝藥有禁忌或出現并發癥的患者，僅給予間歇氣囊壓迫、改善靜脈的血液動力學和改善靜脈功能，同時以地奧司明保護血管和提高靜脈張力治療，予阿司匹林片及氫氯吡格雷片抗血小板。④療效觀察：溶栓前后和隨訪時分別測量健側及患側下肢自膝上15cm處及小腿最粗處周徑差，采用多普勒超聲復查患肢靜脈血流充盈情況，然后作靜脈通暢率測定。靜脈通暢率應用Porter-Moneta標準［3］。靜脈通暢評分：患肢每段靜脈(下腔、髂總、髂外、股總、股淺上段、股淺下段、腘靜脈)完全通暢為0分，部分通暢1分，不通暢2分；靜脈通暢率=(溶栓前靜脈通暢評分-溶栓后靜脈通暢評分)/溶栓前靜脈通暢評分×100%。

結果

研究對象21例，在超聲引導下置入溶栓導管均順利完成，術后經溶栓抗凝治療癥狀通常在1周內逐步緩解，患肢腫痛消退，患肢周徑明顯縮小，患、健側膝上15cm處溶栓前后周徑差分別為7.1±2.0cm、3.5±1.1cm，差異有統計學意義(P＜0.001)；患、健側小腿最粗處溶栓前后周徑差分別為4.0±1.1cm、1.7±0.7cm，差異有統計學意義(P＜0.001)。術前靜脈通暢評分8.2±1.4分，術后3.1±1.4分，兩者比較具有統計學意義(P＜0.001)。溶栓后靜脈通暢率61.6%±14.0%。所有病例均于6個月后隨訪復查超聲，全部隨訪對象未發生任何后遺癥。

圖1 股靜脈血栓，未探及血流信號

圖2 穿刺針通過超聲探頭實時監視下穿刺腘靜脈

圖3 溶栓導管推送至血栓中

討論

深靜脈血栓形成(DVT)主要由于靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態三大因素，好發于下肢，尤其是左下肢，若得不到及時有效的診療，易發生肺栓塞或轉為慢性DVT，嚴重影響患者的生活質量。DVT的治療方法多樣，包括抗凝、溶栓、手術取栓等，而置管溶栓術是較為成熟的技術，但傳統的操作均在DSA下進行，須使用造影劑，受放射線輻射，對于腎功能不全或對造影劑過敏等禁忌證患者具有一定的局限性；DSA不能實時精確顯示穿刺針與血管的位置關系，術中盲穿靜脈常會造成靜脈損傷繼發血栓形成，甚至形成動靜脈瘺。近年來，國內外的一些學者對急性下肢深靜脈血栓患者實施多普勒超聲引導下置管溶栓治療，并取得了良好的效果，證明它是一種安全、經濟、方便的方法［4，5］。腘靜脈位置表淺，變異少，超聲顯示率高，是行置管溶栓術治療的理想穿刺部位［6］。采用多普勒超聲實時引導下穿刺腘靜脈的方法定位準確，操作簡便，術程短，穿刺成功率高。溶栓藥物可通過溶栓導管直接抵達血栓內部，靶向性高，能最大限度地提高溶栓效果，不但可以減少溶栓藥物的劑量，還可以減少系統溶栓的不良反應用。導管和導絲對血栓有物理性開通作用，因此對血栓的溶解也起到了促進作用。

在置管溶栓的操作過程中，存在血栓脫落的風險，易造成急性肺栓塞，同時對于有適應證的患者，如抗凝治療禁忌或近期有大面積肺動脈栓塞病史的DVT患者，在溶栓之前，可以考慮經健側股靜脈置入下腔靜脈濾器防止肺動脈栓塞等并發癥的發生。本組對象只有1例使用了腔靜脈濾器，術后隨訪未發生嚴重并發癥。

本研究結果表明多普勒超聲引導下置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的近期療效良好，有效地預防DVT后致死性肺栓塞的發生。采用超聲引導技術具有安全、經濟、無放射等優點，其操作簡便，適合床邊操作，為縮短術程，節約醫療成本提供嶄新的微創手術途徑，值得在臨床上進一步推廣。

參考文獻

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3 Porter JM，Moneta GL.Reporting standards in venous disease:an update，international consensus cominittee on chronic venous disease.J Vase Surg，1995，21:635-645.

4 郭勁松，李曉強，段鵬飛，等.急性下肢深靜脈血栓的外科治療［J］.中國臨床醫學，2004，11(3):411-412.

5 楊進，沈來根，梅勁樺，等.超聲引導下腔靜脈濾器植入聯合手術取栓治療急性下肢深靜脈血栓.中華急診醫學雜志，2006，15(6):543-545.

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7 劉駿方，龍清云，卓德強，等.經皮腘靜脈插管的臨床應用解剖學研究［J］.武漢大學學報(醫學版)，2005，26(1):114-116.