剖宮產瘢痕妊娠32例診治體會

為加強對剖宮產瘢痕妊娠(CSP)的認識和重視，及早作出診斷和治療，1999～2010年收治剖宮產瘢痕妊娠32例，現回顧性分析診斷治療情況，報告如下。

資料與方法

1999～2010年收治剖宮產瘢痕妊娠患者32例，其中1999～2002年6例，2003～2006年10例，2007～2010年16例。患者的一般情況：年齡22～40歲，平均29.87±3.92歲；均有停經史，停經時間42～113天，平均66.43±26.90天；除根據停經史、不規則陰道流血史、尿HCG測定、血清β-HCG測定、剖宮產史及吸刮宮術中大出血等臨床特征外，主要依據陰道彩色超聲檢查、經血β-HCG測定、陰道超聲檢查(TVS)、彩色多普勒(CDFI)以及全子宮切除的標本和病理檢查確診。藥物治療：⑴全身用藥：全身應用MTX治療方法有2種方案：①多劑量(1mg/kg)需四氫葉酸解毒；②單劑量(50mg/m2)肌肉注射。⑵局部用藥：陰道超聲或腹部超聲引導下，局部妊娠囊內注射MTX。⑶局部與全身聯合用藥：妊娠部位局部注射MTX與全身應用MTX(肌肉注射或靜脈注射)聯合。⑷藥物與手術聯合治療：全身應用MTX(肌肉注射或靜脈注射)后B超監護下行刮宮術，子宮動脈栓塞術中局部、術后的全身藥物治療。

手術治療：包括保守性手術和子宮切除術，以及子宮動脈栓塞等。而保守性手術又包括開腹、腹腔鏡峽部瘢痕病灶切除術+子宮修補術，人流及刮宮術。

結果

32例患者中有11例(34.4%)經陰道超聲檢查或彩色多普勒超聲檢查確診，本病初診誤診21例，誤診率65.6%。本資料中有21例在未終止妊娠前均于院內外做B超檢查時，分別誤診為早期流產、宮內早孕、宮頸妊娠及滋養細胞腫瘤。有6例(18.8%)在人工流產或刮宮術中大出血或術后反復大出血，重復超聲檢查才確診。

32例治療方法的總結，見表1。

隨訪：出院后血清β-HCG為每周測定1次，降至正常值為止；超聲為每兩周復查1次，觀察子宮下段前壁低回聲區的變化至正常月經來潮2次為止。本資料中25例患者術后隨訪6～12個月，局部包塊已完全吸收，術后1～2個月均月經來潮，術后6～8個月置環避孕，血清β-HCG水平在術后12～163天時降至正常范圍。其中3例1年后再次妊娠，無明顯不良反應及并發癥。

討論

CSP，是指胚胎著床種植于前次剖宮產的手術切口瘢痕處。以前發病率較低，但是現在隨著剖宮產率升高，反復的人流、宮腔鏡等宮腔操作，子宮肌瘤挖除術、“試管嬰兒”等輔助生殖技術都可能讓子宮不同程度地受傷，子宮內形成瘢痕的概率也大大的增加，這些婦女懷孕后，出現該病的概率也升高。

子宮瘢痕妊娠發生的危險因素有病理胎盤史、異位妊娠史、多次剖宮產史以及剖宮產臀位分娩的婦女。今后，應繼續研究該癥的發病機制，重點在于預防，并探討安全、簡便、有效的治療方法。對本癥我們得出以下體會：①首先要認真選擇、嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率。特別是降低以社會因素為指征的剖宮產率勢在必行；②剖宮產術縫合子宮切口時，宜用優質可吸收縫線，正確對合，避免子宮蛻膜內翻入切口，以防切口缺陷；術時良好止血，避免血腫，術后適當運用抗生素，減少感染，使子宮切口瘢痕處呈肌性愈合；③指導產婦采取有效避孕措施；建議采用IUD避孕；④剖宮產術后妊娠者，術前宜常規行B超檢查，以確定胚胎著床的部位，如著床在子宮峽部前壁則必須十分謹慎，避免過分搔刮前壁，最好在B超監護下進行手術；⑤陰道B超和三維陰道彩色多普勒超聲是常用的診斷方法，可以早期診斷CSP，并為臨床選擇恰當的處理方法提供依據。早期診斷和正確處理至關重要，一經確診應立即終止妊娠，要認識到此類手術的嚴重性，作好術前及術中準備，及時處理各種情況，確診后合理運用藥物和手術治療，減少緊急手術情況的發生。