斷指再植術后應用低分子肝素與肝素的臨床對比觀察

斷指再植術后需常規進行“三抗”治療，即抗感染、抗痙攣、抗凝治療，而隨著沖壓傷、擠壓傷、撕脫傷等組織嚴重挫傷的斷指的增多，抗凝常使用肝素化治療［1］。應用肝素除抗凝外，尚能促進內皮細胞增殖和修復［2］，故能提高斷指的成活率。但肝素對APTT(活化部分凝血活酶時間)影響大，容易引起出血。近年有低分子肝素，與肝素相比，其半衰期長，生物利用度高，和抗凝酶Ⅲ的親和力強，對APTT影響小，可減輕肝素的不良反應。2006年以來，對60例有手指離斷再植術后須行抗凝治療患者分別使用低分子肝素和肝素處理，對這兩種不同處理方式進行了比較。

資料與方法

根據手外科中手指不完全離斷及完全離斷的診斷標準［1］。①手指不完全離斷：傷指的斷面有骨折或脫位，斷面只有損傷的肌腱相連或殘留的皮膚不超過手指斷面周徑的1/8，其余組織包括血管均斷裂，斷指的遠側部分無血運或嚴重缺血，不吻合血管不能存活的稱為不完全性離斷。②手指完全離斷：斷離手指遠側部分完全離體，或只有已挫傷的少許軟組織連接，但在清創時必須將這部分組織切除者稱為完全性離斷。

本組所納入觀察對象60例都經確診符合上述診斷標準，其中男46例，女14例；年齡17～43歲，平均24.5歲；無重大基礎疾病，離斷平面在掌骨頭與末節基底之間。

方法：分組：按隨機雙盲原則分為兩組，分別是肝素組30例34指(1動2靜22例25指，1動1靜2例2指，2動3靜6例7指)和低分子肝素組30例35指(1動2靜23例26指，1動1靜3例3指，2動3靜4例6指)。在顯微鏡下采用9-0至12-0無損傷縫線間斷吻合血管，A/V為1/2-1/1，對照組及治療組均給予常規三抗治療：使用抗生素、罌粟堿、低分子右旋糖酐、潘生丁、阿司匹林等抗感染、擴容解痙、抗凝基礎藥物常規治療，具體如下：①抗生素：根據急診手外傷的污染菌種主要為革蘭氏陽性菌，多選用青霉素類或頭孢菌素類，根據傷指的污染程度，必要時聯合使用喹諾酮類抗感染，具體用藥根據病情而定。療程7～10天。②鹽酸罌粟堿針(30mg/支)60mg肌注，每6小時1次，即4次/日。療程7～10天。③低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，每12小時1次，2次/日。療程7～10天。潘生丁25mg口服，3次/日。療程7～10天。④阿司匹林腸溶緩釋片50mg，口服，1次/日。療程7～10天。在此基礎上，治療組給予低分子肝素治療，以速避凝針(低分子肝素鈣針)0.4ml，皮下注射，每12小時1次。對照組用普通肝素進行肝素化治療，以肝素鈉針10000U，每12小時1次，深部皮下注射。兩組療程均7～10天。

觀察指標：①APTT(活化部分凝血活酶時間)：術前抽血1次，術后每天或間隔1天早上7點空腹抽取外周靜脈血2ml，送檢驗科檢查凝血四項中的APTT(活化部分凝血活酶時間)。實驗由某院檢驗科提供試劑、設備及相關的檢驗技術。②PLT(血小板)：術前抽血1次，術后每天或間隔1天早上7點空腹抽取外周靜脈血2ml，送檢驗科檢查血常規中的PLT(血小板)。實驗由某院檢驗科提供試劑、設備及相關的檢驗技術。

統計學處理：數據處理：數據結果均以(X±S)表示，兩樣本間均數比較用t檢驗，分析各組治療前后APTT(活化部分凝血活酶時間)及PLT(血小板)的變化，比較兩組治療后指標的變化，并對APTT(活化部分凝血活酶時間)及PLT(血小板)作相關性分析，數據處理用SPSS10.0軟件處理。

結果

低分子肝素組30例35指，33指成活(94.3%)，2指壞死；肝素組30例34指，32指成活(94.1%)，2指壞死；兩組在成活率上差異無統計學意義。成活率比較，見表1。

手術前及術后1天兩組間APTT無統計學差異，手術后2天以后低分子肝素組APTT延長程度較肝素組小，差異有統計學意義(P＜0.01)。凝血指標變化(APTT、PLT)，見表2～4。

低分子肝素組血小板計數無明顯下降(P＞0.05)，肝素組血小板計數較術前下降(P＜0.05)。

討論

手指離斷是一種常見骨科系統疾病，斷指再植術后需常規進行“三抗”治療。而隨著沖壓傷、擠壓傷、撕脫傷等組織嚴重挫傷的斷指的增多，抗凝常使用肝素化治療［2］。應用肝素除抗凝外，尚能促進內皮細胞增殖和修復［3］，故能提高斷指的成活率。肝素可與血漿中抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)結合，引起ATⅢ構象改變，使ATⅢ的精氨酸殘基易與凝血酶的絲氨酸結合，導致凝血酶滅活，也使含絲氨酸殘基的其他凝血因子滅活，產生抗凝作用［4，5］。但肝素對APTT(活化部分凝血活酶時間)影響大，容易引起出血。低分子肝素是普通肝素酶解或化學降解的產物，平均分子量是肝素的1/2到1/3，分子大小的分布也較普通肝 素更為均勻。由于分子量減小，低分子肝素不容易被細胞外基質、血漿蛋白和細胞受體結合與滅活，因此肝素皮下注射生物利用度好，生物半 衰期延長，是普通肝素的2～4倍，抗凝效果呈明顯的劑效關系。另外，由于皮下注射后損失很少，按體重一定劑量的低分子肝素肝素，就會產生相應的可以預測的抗凝活性(抗因子Ⅹa活性)。低分子肝素抗Ⅹa/Ⅱa比例增大，即抑制凝血酶產生的作用大于抑制凝血酶活性的作用。由于低分子肝素分子大小的不同，仍有部分分子大于18個糖單位(分子量5400)，抗因子Ⅱa仍為其主要抗凝機制。低分子肝素對已經與血小板結合的因子Ⅹa仍有抑制作用，低分子肝素不易被血小板第4因子滅活，這樣，在富含血小板的環境中，低分子肝素比普通肝素更有效。低分子肝素對血小板功能影響減小，減少了因影響血小板功能而致的出血合并癥的發生，血小板減少癥罕見［6］。低分子肝素抗凝血因子Ⅹa活性/抗凝血活性值1.5～4.0，而普通肝素為1.0左右，并且分子質量越低，抗凝血因子Ⅹa活性越強，這使得低分子肝素的抗血栓作用與致出血作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險［7］。在觀察結果中發現，盡管低分子肝素組患者與小劑量肝素組患者相比在出、凝血指標方面更具優越性，可是一樣都可以引起血小板數量的減少，而且程度相當。鑒于低分子肝素在不降低斷指再植成活率的前提下，明顯降低出血的風險，我們認為在斷指再植須肝素化治療的患者，給予低分子肝素治療，可減少術后出現出血合并癥的風險。

參考文獻

1 顧玉東，王澍寰，侍德.手外科手術學.上海:上海醫科大學出版社，1999:582.

2 章雪松，等.手指擠壓離斷傷再植再植治療的臨床研究.中華現代臨床醫學雜志，2003，1(11).

3 王濤，顧玉東.肝素對內皮細胞增殖各收縮因子的影響.中華顯微外科雜志，1999，22(3):195-197.

4 楊藻宸.藥理學和藥物治療學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:976-982.

5 周宏灝.藥理學［M］.北京:科學出版社，2003:375-377.

6 張萬忠，等.肝素降解各低分子量肝素的制備.中國生化藥物雜志，2001，22(1):48-51.

7 Samama MM，Gerotziafas GT.Comparative pharmacokinetics of LMWHs［J］.Semin Thromb Hemost，2000，26(1):31-38.