小兒原發輸尿管息肉影像特點(附2例報告)

輸尿管息肉常見20～40歲成人，小兒輸尿管息肉臨床罕見。臨床上小兒輸尿管息肉容易誤診為胃神經功能癥，或因忽略做相應B超、腎盂造影及尿液化驗檢查，因此病程較長。近年來，臨床陸續報道，現將檢查且院外手術病理證實的2例小兒輸尿管息肉的影像特點作以下綜述。

病歷資料

例1：患者，男，12歲。反復間歇性劇痛，伴嘔吐4年。患兒4年前因上腹部疼痛，B超見雙側腎盂積水，查體為臍周壓痛，腎區無叩擊痛，而后行靜脈腎盂造影，雙側腎及輸尿管無明顯異常。而后間斷發作幾次，解痙藥緩解癥狀，誤認為胃神經功能紊亂。4年后因上腹劇痛、嘔吐伴血尿復診，B超見雙腎中度積水，上段輸尿管擴張，尿檢白細胞(+++)，肉眼血尿，無蛋白及管型。血象正常。于本科行靜脈腎盂造影，逆行輸尿管造影及CT檢查。IVP顯示左腎輸尿管集合部約1.5cm長狹窄段，可見串珠樣充盈缺損，腎盂輕度積水。右側腎輸尿管起始部梗阻，下段輸尿管無顯示，上段輸尿管囊樣擴張。逆行輸尿管造影，導管插入于輸尿管上段受阻，右腎盂無顯示。CT見雙側腎盂積水，右側腎盂可見塊狀高密度血塊，CT值45HU。轉入上級專科醫院手術治療，半年內分期手術治療，術中見雙側輸尿管均為多發息肉直徑約為0.2～0.5cm。病理結果為瘤組織被覆移行上皮，炎性細胞浸潤，為纖維上皮息肉。

例2：患者，女，9歲。運動后反復左側腰背脹痛2年，有時放射到左下腹，平臥后可緩解。2年后上腹部劇痛伴嘔吐，來我院就診B超報告左腎積水，原因待查。無血尿，尿檢及血常規正常，行靜脈腎盂及逆行輸尿管造影，左側腎盂輕度積水，腎輸尿管起始部梗阻，結合逆行可見狹窄段約0.8cm，可見杯形充盈缺損。轉入上級兒童專科醫院行開放性腎盂輸尿管成形手術，術后結果為單粒約0.6cm大小亞蒂息肉。病理結果為纖維上皮息肉。

影像學特點①超聲顯示腎盂中度積水，腎臟集合系統分離，輸尿管近段擴張，輸尿管行徑區及膀胱無結石。②CT顯示患側腎盂積水、腎盞膨隆擴張，腎皮質變薄，近端輸尿管擴張，病變處刀切樣中斷。腎出血可見血塊高密度影，CT值45～60HU。③靜脈腎盂造影，可見腎盂輕或中度積水，輸尿管近段(腎盂輸尿管交界處)輸尿管變窄，中斷，輸尿管可見輸尿管內呈杯狀充盈缺損，多發息肉呈串珠樣充盈缺損。④逆行腎盂造影，導管插入受阻，不能達到腎盂。注入造影劑可見腎盂輸尿管交界處一段輸尿管狹窄扭曲，可見充盈缺損或串珠樣充盈缺損，不全梗阻腎盂可顯影；完全梗阻則腎盂未見顯影。⑤行開放性輸尿管息肉切除，腎盂輸尿管成形術。術中可見輸尿管上段與腎盂交界處病變段與影像病變長度吻合的小包塊，1例為單粒無蒂直徑約0.6cm；1例為3粒直徑約0.5cm、0.3cm、0.25cm為呈串珠樣瘤狀突起，腫物末端增粗，附內壁生長，病變段輸尿管管壁增厚外觀似包塊。術后病理可見瘤組織被覆移行上皮，炎性細胞浸潤，為纖維上皮息肉。

討論

病因及臨床表現：原發性輸尿管息肉約占上尿路新生物的1%，其中良性病變約20%。輸尿管息肉為非上皮性良性腫瘤，表面覆以正常的移行上皮細胞，間質主要由結締組織、血管等組成，亦稱纖維性息肉。其病因目前尚不清楚，有的學者認為小兒輸尿管息肉與先天因素有關［1］，特別是本文1例雙側對稱部位的息肉，符合遺傳學規律。另小兒輸尿管息肉好發于腎盂輸尿管集合部，是兒童輸尿管畸形狹窄引起尿動力的改變及積水并發的重要因素。而成人輸尿管息肉與長期炎癥或結石刺激有關。故其發病機制可能與輸尿管梗阻、創傷、慢性炎癥、內分泌紊亂及發育不良等有關［2］。臨床表現與小兒腎盂輸尿管集合部狹窄引發的腎盂積水長期無臨床癥狀不同，小兒輸尿管息肉表現為反復的上腹間歇性劇痛，嘔吐，全程血尿或鏡下血尿。腹痛常因與食用刺激食物有關及服用或注射解痙藥物癥狀緩解，常認為是胃神經功能癥；另外，小兒易忽略進行相應B超檢查及尿液實驗室檢查而延誤病情。本文小兒輸尿管息肉引發血尿，可能與息肉表面上皮糜爛所致或劇烈運動產生運動性血尿有關，血尿在積水的腎盂沉積成血塊阻塞狹窄的輸尿管使腎盂積水加重，引起腎絞痛癥。但本病臨床癥狀及體征尚不具特異性。

小兒輸尿管息肉的影像學特點：超聲表現腎積水，腎臟集合系統分離，輸尿管內低混合回聲腫物；排泄性腎盂造影可見腎盂呈輕-中度積水，梗阻段輸尿管充盈缺損或蟲噬樣、串珠狀狹窄輸尿管為多發息肉；CT三維重建輸尿管軟組織占位，或蟲噬樣充缺。逆行腎盂造影，導管導入受阻，完全阻塞可見腎盂及病變段不顯影，不全阻塞，可見輸尿管充盈缺損或蟲噬樣改變，腎盂可見顯影。

小兒輸尿管息肉的鑒別診斷：輸尿管移行細胞癌好發于＞45歲成年人，病灶周軟組織包塊較息肉明顯，CT易于發現，主要靠輸尿管鏡活檢確診［3］。輸尿管結核表現為管壁增厚，蠕動消失，硬化、短縮，形似筆桿或呈串珠狀狹窄，病灶范圍較廣，可累及全程輸尿管且多為繼發，與輸尿管息肉易于鑒別。輸尿管基質結石，在B超及IVP檢查中易確診。另外，腎盂輸尿管交界部狹窄和結石引發的腎盂輕或中度積水，重度積水少見，在IVP中表現為扭曲狹窄，無充盈缺損改變，臨床表現腹痛癥狀較輕，與輸尿管息肉鑒別不難。

總之，小兒輸尿管息肉好發于腎輸尿管集合部；梗阻上方輸尿管及腎盂呈輕、中度積水；在B超檢查中見腎積水，局限于輸尿管低回聲腫物，檢查重復性強、無損害等優點，為本病診斷和隨診的首選方法［4］；排泄性腎盂造影+逆行腎盂造影

可顯示輸尿管內充盈缺損、多發為蟲噬狀及病變段的范圍。CT可顯示腎盂內血腫及病變鄰近組織的變化。利用B超、IVP及CT成像特點可與輸尿管結石，盂管交界狹窄、輸尿管移行細胞癌鑒別。輸尿管息肉的診斷并不困難，排泄性和逆行性造影相結合可顯示病變段的范圍，精確的為手術提供合適的手術措施。

參考文獻

1 牛之彬，王長林，等.小兒輸尿管息肉的影像學特點.中華放射學雜志，2007，41:319-321.

2 楊屹，等.小兒輸尿管連接處息肉(附14例報告).小兒外科雜志，2006，5.

3 張劍飛，楊為民，等.輸尿管息肉的診斷與治療研究進展.現代泌尿生殖腫瘤雜志，2009，6.

4 劉杰.小兒輸尿管息肉的影像學特點.河南外科學雜志，2008，9.