遲發(fā)型成骨不全癥1例

成骨不全癥是一種以骨質(zhì)脆弱為主要臨床表現(xiàn)的少見疾病，又稱為脆骨-藍(lán)鞏膜-耳聾綜合征。骨膜和間充質(zhì)發(fā)育不全及遺傳性脆骨為其三聯(lián)征，有明顯的家族遺傳性。發(fā)病率16/100萬［1］。目前，醫(yī)學(xué)上對此病尚缺乏比較成熟的治療方法。本文報道1例比較典型的遲發(fā)型成骨不全癥病例，對其臨床表現(xiàn)、診斷及治療進(jìn)行探討。

為加強(qiáng)對成骨不全癥診斷及治療的認(rèn)識，對2011年收治的成骨不全癥(OI)患者1例的臨床資料及放射學(xué)圖像進(jìn)行分析如下。

病歷資料

患兒，女，5歲。2010年11月12日8時，患者于1小時前在學(xué)校操場玩耍時被同學(xué)不慎推倒后致傷，傷后右下肢腫痛。既往史：已有兩次類似病史，2009年12月13日在家中從臺階踩空跌倒致傷，傷后右下肢腫痛。患兒1歲時曾患“腦動脈炎”，先后在南陽市中醫(yī)院及我院就診，治愈出院。3歲時“腦動脈炎”復(fù)發(fā)1次，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)(具體治療不詳)，至今未再犯病。患兒6天前因不慎摔倒摔傷致右側(cè)尺骨鷹嘴骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予手法復(fù)位并石膏固定。個人史及家族史：足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，1周歲開始學(xué)習(xí)走路，患兒哥哥、父母、祖父母均未有類似的情況出現(xiàn)。

體檢：營養(yǎng)差，反應(yīng)靈敏，智力尚屬正常。頭小，臉呈倒三角形，雙側(cè)鞏膜明顯藍(lán)染(如圖1)，牙無明顯黃染且排列尚整齊，無雞胸、串珠肋，四肢關(guān)節(jié)松弛，活動度較大，心肺(-)。專科檢查：右大腿明顯腫脹、畸形、短縮、功能障礙、并可觸及骨擦感。X線提示：右股骨中段短斜行骨折；長骨骨干細(xì)小，皮質(zhì)菲薄，骨骺端膨大；松質(zhì)骨骨小梁不清楚、稀少、紊亂(如圖2、3)。實驗室檢查：血清ALP活力顯著增高220U/L。血生化檢查：血鉀4.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血鈣2.41mmol/L，血磷1.56mmol/L，均屬正常。甲狀腺功能檢查：FT 37.0pmol/L，F(xiàn)T4增高23.14pmol/L，TSH增高4.58uIU/ml，微量元素測定及血清生長激素測定檢查均屬正常范圍。

討論

病因、臨床表現(xiàn)及分型：成骨不全的病因目前尚未完全明確。臨床分類方法較多，一般分為3型：①胎兒型，亦稱先天型，多見，在母體內(nèi)或出生時常發(fā)生多處骨折，常為死胎或短期存活；②嬰兒型，生后1年內(nèi)發(fā)病，病情較胎兒型輕，但預(yù)后亦差；③遲發(fā)型，學(xué)齡前后發(fā)病，隨年齡增長，病情逐漸減輕，預(yù)后較好。本病例屬遲發(fā)型。按潘少川編著的《小兒矯形外科學(xué)》分類亦可劃入遲發(fā)型。主要影響骨，但內(nèi)耳、鞏膜、韌帶、皮膚等也常受累；其主要臨床表現(xiàn)為骨質(zhì)脆弱，韌帶松弛。這種患者的肢體在輕度外傷甚至只是單純的肌肉收縮的作用下也會發(fā)生關(guān)節(jié)扭傷和(或)骨折。90%的患者由于鞏膜透明度增加，畢生鞏膜藍(lán)染。按Sillence分類法此病例比較接近Ⅰ類。Ⅰ類的特征有骨脆病，進(jìn)行性失聽，對生長影響小，顯性遺傳。分子遺傳學(xué)研究表明，成骨不全的臨床表現(xiàn)與發(fā)生突變的基因及發(fā)生突變的位點具有相關(guān)性。在診斷分型方面，近年來通過對致病基因的不斷認(rèn)識，越來越多的亞型(Ⅰ～Ⅷ)得到認(rèn)可。最新的脆骨癥Plotkin分型包括：①成骨不全：包括來源于Collagen I a1和CollagenI a2基因突變的5個亞型；②類成骨不全：來源于其他基因突變的所有類型。本病分為早發(fā)型和晚發(fā)型在臨床工作中更為簡單實用［2］。

診斷及鑒別診斷：目前還沒有一個公認(rèn)的成骨不全癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為典型的X線征(多發(fā)骨折、骨皮質(zhì)菲薄、普遍骨質(zhì)疏松)加藍(lán)色鞏膜即可確診。也有人提出：①骨質(zhì)疏松，脆性高；②藍(lán)鞏膜；③牙質(zhì)形成不全；④早熟性耳硬化。出現(xiàn)以上兩項，特別是前兩項便可診斷。本人意見側(cè)重于后一項診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合以上癥狀、體征及相關(guān)影像學(xué)資料提示，此病例診斷為成骨不全癥成立。據(jù)報導(dǎo)，遲發(fā)型患者到青春期以后，由于性激素分泌增加，病情會好轉(zhuǎn)［3］。在臨床上需與軟骨病、佝僂病、壞血病、軟骨發(fā)育不全等疾病加以鑒別。因此對可疑病例應(yīng)多部位攝片，加以全面分析，才不致漏診。

治療方法：①對此病例患兒所發(fā)生的3次骨折，采用切開復(fù)位內(nèi)固定，同時石膏托外固定的方法進(jìn)行治療，以減少患兒臥床時間，減少臥床并發(fā)癥出現(xiàn)，固定制動的時間在3周以內(nèi)，獲得了滿意的骨愈合。②對其原發(fā)疾病：本病例目前尚無特殊有效治療方法。③補(bǔ)鈣治療：采用長期口服羅鈣全及鈣劑，同時每日堅持喝純牛奶，盡量減少大量活動，同時囑家屬盡量保護(hù)好患兒，防止摔倒再次出現(xiàn)骨折。本癥患者隨著年齡的增長，其骨折次數(shù)將會減少。④基因治療：曾有人提出通過剔除或減少突變基因的表達(dá)，將突變基因變?yōu)闊o效基因的設(shè)想，后來Chamberlain等開展了靶基因治療，得到了突破性成果，為成骨不全等遺傳病的治療開辟了新的途徑。

參考文獻(xiàn)

1 趙定麟，王義生.疑難骨科學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2008:818.

2 李大鵬，劉凱，邱詢花，等.成骨不全的X線診斷［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，16(4):390-392.

3 毛賓堯，林圣洲.臨床骨科手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:451-453.