彈簧圈栓塞術治療椎動脈夾層1例體會

顱內動脈夾層是青年腦卒中僅次于動脈粥樣硬化的第2位致病因素。在日常的診療工作中，可以經常遇到。其早期癥狀重，死亡率高，一旦誤診，給患者及醫院造成重大損失。其診斷主要依靠MRI及DSA檢查。現將1例椎動脈夾層患者治療體會報告如下。

病歷資料

患者，男，56歲，以“突發頭痛、意識障礙4小時”為代主訴入院。4小時前患者休息中突發頭痛，意識障礙，呼之不應，無肢體抽搐，癥狀持續約3分鐘，意識逐漸好轉。既往有頸椎病病史5年，有2型糖尿病病史1年，未正規服藥治療，血糖控制不良。入院時查體：嗜睡狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，四肢肌力、肌張力正常，雙側病理征陰性，頸強，布魯津斯基征及克尼格征均為陰性。行頭顱CT檢查見蛛網膜下腔出血。

治療方法：入院后按“蛛網膜下腔出血”給予脫水降顱壓、止血、預防血管痙攣、預防并發癥等治療，次日行全腦血管造影術，檢查發現右椎動脈V4段管腔不規則呈梭型膨大，遠端管腔中度狹窄，考慮右側椎動脈夾層動脈瘤。立即行彈簧圈栓塞術，閉塞載瘤動脈，左側椎動脈及大腦后動脈顯影良好。術后患者病情恢復好，治愈出院。

討論

腦動脈夾層占青年人腦卒中僅次于動脈粥樣硬化的第2位病因［1］。導致腦動脈夾層的常見原因有：先天性血管壁缺陷，感染引起血管內膜損傷，頸部外傷性血管內膜損傷，血管性疾病相關因素：高血壓、吸煙、偏頭痛，醫源性的夾層動脈瘤：血管造影過程和頸動脈穿刺。

顱外段動脈發生夾層主要表現為：①疼痛：頭頸部、枕部或者肩部疼痛；②缺血癥狀：前循環一般在疼痛出現后幾天至幾周時間內出現單眼一過性黑朦，偏側肢體一過性運動或感覺障礙，甚至發生腦梗死；③壓迫癥狀：Honer征，Ⅸ-Ⅺ對顱神經功能障礙。通常頸部血管夾層易發生短暫性腦缺血發作，而顱內動脈夾層易發生梗死。在顱內動脈夾層中，前循環易表現為梗死，后循環以蛛網膜下腔出血多見，也可發生致命的腦干梗死［2］。

血管超聲檢查對動脈夾層有一定診斷價值。國外有些學者認為，對于表現為缺血癥狀的夾層患者，超聲檢查敏感性可高達96%，具有排除診斷意義。即如果超聲檢查未提示夾層，可以不考慮該診斷，避免過度檢查，其他情況則敏感性大大降低。高分辨率的MRI可清晰地顯示動脈腔、動脈壁以及壁間血腫，可見雙腔征，有時可以看到內膜瓣。DSA是該病較可靠的診斷方法，DSA表現不規則管腔合并近端狹窄，梭形擴張，近端或遠端狹窄，串珠征，線樣征，雙腔征，不規則扇形狹窄，靜脈期造影劑滯留。

腦動脈夾層的內科治療主要為抗血小板聚集和抗凝治療。在考慮到患者動脈夾層形成栓子較多時，給予抗凝治療，防治形成腦栓塞；在重度栓塞及顱內段動脈夾層，因其易出現腦出血及蛛網膜下腔出血，均給予抗血小板聚集治療，在側支循環代償不充分，合并有其他出血風險疾病，或者僅表現為局部壓迫癥狀時，也給予抗血小板治療。外科治療主要是重建血管真腔，閉塞血管假腔。主要用于藥物治療失效，有持續缺血癥狀，血管受累而恢復緩慢，夾層動脈瘤持續存在或逐漸擴展，血液動力學改變導致卒中。椎動脈夾層動脈瘤的外科治療包括：手術切除，彈簧圈栓塞、支架輔助的彈簧圈栓塞，可脫性球囊栓塞。梭形復雜性不適合手術或血管內栓塞的夾層動脈瘤可采用血管搭橋或血管重建。

腦動脈夾層的預后較好，30%夾層動脈在8天內可再通，60%～80%可在3個月內再通。關鍵在于早期準確的診斷及治療。彈簧圈栓塞術治療腦動脈夾層創傷小，恢復快，是今后治療的發展方向。

參考文獻

1 Leys D，Bandu L，Heaoa，et al.Clinical outcome in 287 consecutive young adults(15 to 45 years)with ischemic stroke［J］.Neurology，2002，59:26-33.

2 姜明，樊東升.腦動脈夾層基礎與臨床研究進展［J］.中國實用內科雜志，2008，10，28:875-878.