巧用回形針取鼻腔異物

鼻腔異物在農(nóng)村兒童發(fā)病率較高，1～10歲較多見，多因玩耍將瓜子、果核、豌豆、紐扣、紙卷塞入鼻孔內(nèi)，導(dǎo)致呼吸困難、鼻阻、流黏膿涕或涕中帶血及呼之有臭味等而就診。為了及時(shí)取出異物的方法，我們自行設(shè)計(jì)了用回形針取鼻腔異物的方法，經(jīng)過臨床238例患兒的應(yīng)用，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

材料：未使用的回形針1顆，醫(yī)用橡皮膏1條。

制作方法：取回形針1顆，從中間對(duì)折扳開，用醫(yī)用橡皮膏1條，分別纏住回形針兩頭以防劃傷患者的鼻黏膜和工作人員，用安而碘消毒，備用。

使用方法：首先給患兒做好心理準(zhǔn)備，介紹取出異物的重要性，患兒端坐于父親的大腿上，父親小腿夾緊患者的小腿，雙手固定好患兒的雙手，1名護(hù)士固定好患兒頭部，頭稍微向前，以防異物落入氣道，帶上額鏡、用手拿穩(wěn)回形針的一端，從前鼻孔輕輕進(jìn)入，繞至異物的后方再向前鉤出，鼻腔異物就可以順利取出。

優(yōu)點(diǎn)：①取材方便，制作簡(jiǎn)單。②一次性使用，經(jīng)濟(jì)又實(shí)用。③因回形針兩頭光滑，不易損傷鼻黏膜，增加了患者的舒適感，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

肝硬化腹水合并自發(fā)性腹膜炎誤診16例

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是肝硬化腹水的常見并發(fā)癥，癥狀易被原發(fā)性肝病所掩蓋，過分依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，早期極易誤診。由于肝硬化患者機(jī)體免疫力低、腸道瘀血、腸壁滲透性強(qiáng)，有利于細(xì)菌移位至腹腔導(dǎo)致自發(fā)性腹膜炎。2006～2010年收治肝硬化腹水合并自發(fā)性腹膜炎患者40例，累計(jì)誤診16例。

一般資料

本組患者16例，男13例，女3例，年齡48～70歲，平均62歲，均符合肝炎肝硬化(失代償期)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。16例入院時(shí)均未達(dá)到診斷自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎標(biāo)準(zhǔn)。16例均有腹部移動(dòng)性濁音，腹脹者14例，低熱11例，腹部壓痛、反跳痛3例。尿少10例。利尿劑不敏感6例。腹瀉2例。腹腔積液白細(xì)胞≥0.5×109/L或多核細(xì)胞≥0.25×109/L 3例。腹水細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。

誤診病例：誤診為膽道感染3例，誤診為急性胃腸炎4例，誤診為腹腔腫瘤2例，誤診為肝腎綜合征1例，誤診為結(jié)核性腹膜炎1例，誤診為泌尿結(jié)石3例。誤診為闌尾炎2例。

例1：患者，女，68歲。往有乙肝病史10年，腹脹，雙下肢浮腫10余天入院。入院時(shí)查體：T 37.4℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 125/70mmHg。慢性肝病面容，皮膚鞏膜無黃染，心肺聽診正常。腹部隆起，輕度壓痛，無反跳痛。肝腎區(qū)無叩擊痛。移動(dòng)性濁音(+)。雙下肢輕度浮腫。腹水常規(guī)，白細(xì)胞0.34×109/L，腹水培養(yǎng)陰性。入院診斷為肝硬化(失代償期)并膽道感染。給予保肝利尿、利膽治療5天，病情無好轉(zhuǎn)。第6天根據(jù)患者癥狀、體征、醫(yī)技檢查，確診為肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，給予抗菌藥物、保肝、利尿等綜合處理，20天后達(dá)到臨床治愈出院。

討論

誤診原因分析：①早期臨床癥狀不典型。肝炎肝硬化患者普遍存在免疫力下降，人體對(duì)炎性反應(yīng)遲鈍而臨床表現(xiàn)較輕，大部分無發(fā)熱或低熱。②癥狀易被原發(fā)性肝病所掩蓋。臨床醫(yī)師易誤認(rèn)為是原發(fā)性肝病所致，而忽略腹膜炎的并發(fā)癥。③過分依賴實(shí)驗(yàn)室檢查。盡管腹水常規(guī)檢查是診斷肝硬化自發(fā)性腹膜炎的重要診斷手段，但滲出性膜腔積液可能被大量腹水所稀釋，很難達(dá)到滲出液的標(biāo)準(zhǔn)，且腹水培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，陽性率低，也是導(dǎo)致誤診的重要因素。④臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足。由于肝硬化患者免疫功能紊亂，機(jī)體抗病力低，以及腸道瘀血、腸壁通滲性強(qiáng)，有利于細(xì)菌移位至腹腔導(dǎo)致腹膜炎。故肝炎肝硬化腹水患者，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、尿少、及腹水難以消退等任何癥狀者，首先要考慮合并腹膜炎的可能。⑤對(duì)病情缺乏動(dòng)態(tài)觀察和分析。本組患者入院時(shí)均不符合自發(fā)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，后來隨著病情的進(jìn)展，部分患者臨床癥狀及腹腔積液白細(xì)胞計(jì)數(shù)才逐漸接近診斷標(biāo)準(zhǔn)。

應(yīng)吸取的教訓(xùn)：當(dāng)肝炎肝硬化腹水出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)警惕合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的可能：①無明顯誘因發(fā)熱伴或不伴腹瀉；②腹腔積液突然增加，且對(duì)利尿劑不敏感，伴腹脹；③出現(xiàn)腹痛癥狀。