下肢深靜脈血栓形成的介入治療及護理

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是臨床上較為常見的疾病，是美國第3大最常見的心血管疾病，其年發病率56～182/100 000［1］，在我國缺乏精確的統計。DVT的主要危險因素有高齡、手術、損傷、惡性腫瘤、妊娠、長期臥床不動、各種易栓癥及DVT病史［2］。DVT最嚴重的并發癥是肺栓塞，其病死率達7.5%～17%。據估計近端DVT患者中40%～50%有隱性肺栓塞［2］。2004～2011年收治下肢深靜脈血栓形成患者62例，采用下腔靜脈濾器放置同時輔以介入溶栓治療，現將治療及護理體會總結如下。

資料與方法

62例患者均行超聲多普勒檢查，彩超檢查表現為血栓呈低回聲或無回聲、靜脈管腔增寬，其中男38例，女24例；年齡49～79歲，平均67歲；發病時間48小時～20天。14天內無活動性出血，無凝血功能及臟器功能嚴重障礙。

治療方法：①抗凝治療：低分子肝素鈣5000U皮下注射，12小時1次。②IVC濾器的放置：先行下腔靜脈造影，了解下腔靜脈的口徑大小及有無解剖變異；了解腎靜脈的位置；了解髂靜脈及腎靜脈下方的下腔靜脈有無血栓存在。當下腔靜脈直徑＞28mm時，必須使用BNF濾器；當造影發現下腔靜脈有血栓時，濾器應該置放在血栓上方。若血栓在腎靜脈水平的腔靜脈內，濾器則置放在腎靜脈之上，且需從右頸內靜脈引入。根據不同類型濾器，按其置放操作程序，由導管鞘將濾器送人預定位置。置入術畢即刻攝取腹部平片，以觀察濾器的位置［3］。因此，術前的準確定位，術中醫護人員的密切配合是手術成功的關鍵。③導管溶栓：在X線的引導下，穿刺右頸內靜脈或健側股靜脈，引入血管鞘，將溶栓導管盡可能穿過血栓的全長，達到血栓遠心段內，以利于提高溶栓藥物的濃度，延長藥物與血栓的作用時間，提高溶栓的成功率和血管的再通率。連接微量泵經導管在1小時內注射溶栓藥物尿激酶50萬U。返回病房后每天經溶栓導管24小時泵入尿激酶50萬U。定期造影復查調整導管位置，以提高血栓內藥物濃度，發揮理想療效。復查彩超，血栓消失后拔出導管，溶栓過程中和溶栓后繼續肝素化1周左右，抗凝治療3個月。④輔助治療：抬高患肢高于心臟平面20～30cm，促進血液回流。在溶栓過程中，護理人員每日用雙手對患者的患肢由足側向頭側進行有力的按摩，按摩的要領我們形象地比喻為“擠海綿中的水”，同時靜脈給予其他輔助用藥，如低分子右旋糖酐、丹參等改善微循環，擴張血管。

療效判斷標準：①痊愈：患肢腫脹消失，站立或活動后無下肢腫脹痛，靜脈造影后靜脈壁光滑，管腔再通，瓣膜清晰；②顯效：患肢腫脹明顯減輕，站立或活動后下肢輕度脹痛，靜脈造影后管腔以再通為主，但有血栓殘留，瓣膜模糊不清；③有效：患肢腫脹減輕，站立或活動后下肢脹痛改善，靜脈造影示靜脈管腔部分再通或不通，但側支循環較治療前豐富；④無效：患肢腫脹未消失，脹痛無改善，靜脈造影血栓與用藥前差異不大或加重或并發肺栓塞者。

結果

本組62例下肢深靜脈血栓形成導管溶栓患者，患者肢體疼痛均消失或減輕，水腫明顯消退，按照療效評價標準痊愈31例，顯效23例，有效14例。

護 理

心理疏導：護理人員應主動、熱情地向患者及其家屬解釋本病發生的原因、介入手術的意義和必要性，以及手術經過和注意事項，減輕患者的緊張、恐懼心理，必要時用成功的病例現身教育，以取得患者的合作，積極配合治療。

基礎護理：①穿刺側觀察：密切觀察穿刺部位有無局部滲血或皮下血腫形成，穿刺側肢體足背動脈搏動情況、皮膚顏色、溫度及毛細血管充盈時間，詢問有無疼痛及感覺障礙。②心理護理：由于常需留置導管及導管鞘，使患者產生不適感，護理人員應給患者解釋留置導管的作用及注意事項，關心體貼患者，使患者情緒穩定配合治療和護理。③溶栓導管的護理：妥善固定，防止脫出、受壓、折曲和阻塞。溶栓導管引出部位皮膚每天用0.5%碘伏消毒，并根據情況更換敷料，防止局部感染和菌血癥的發生。④生命體征的觀察：加強生命體征的監護，術后遵醫囑測血壓、脈搏、呼吸，同時觀察有無對比劑反應及肺栓塞的發生。如果有異常現象，應協助醫師及時處理。

并發癥的觀察和護理：①觀察出血：出血為下肢靜脈血栓介入治療過程中的并發癥，一旦發生內臟出血，特別是顱內出血可以導致患者的死亡，應給予高度重視。一旦發生穿刺部位、皮膚黏膜、牙齦、消化道、中樞神經系統等出血，應立即停止使用抗凝和溶栓藥物。②濾器并發癥：護理人員應了解濾器的種類和型號，以便于對可能發生的并發癥進行判斷。若出現血壓下降、心率增快、面色蒼白、末梢循環障礙等休克表現及有腹痛、背痛等，立即通知醫師進行搶救。

出院后應保持適當的下肢活動，避免久坐、長時間臥床等容易再次誘發血栓的因素。本組病例住院時間較長，但未發生院內交叉感染及其他并發癥，治療效果非常明顯，腔靜脈濾器置入及介入溶栓治療下肢深靜脈栓塞是最有效的方法之一，在臨床上已廣泛應用。患者出院后應按醫囑服用抗凝藥物，并定期檢查凝血時間及血液流變學，注意清淡飲食，戒煙酒，忌辛辣，早晚抬高雙下肢各15分鐘，睡覺時最好墊高下肢高于心臟位置，防止再次發生栓塞。

參考文獻

1 王深明，李曉曦.周圍血管介入治療［M］.北京:人民衛生出版社，2010:385-395.

2 王忠.下肢深靜脈血栓形成的病因及其綜合治療［J］.介入放射學雜志，2005，14:660-664.

3 中華醫學會放射學分會介入學組.下腔靜脈濾器置入術和取出術規范的專家共識［J］.中華放射學雜志，2011，45:297-300.