重型顱腦外傷的觀察與護理

近5年來收治重型顱腦外傷患者98例，總結觀察護理體會如下。

臨床資料

2006年11月～2011年11月收治重型顱腦外傷患者98例，男67例，女31例，年齡13～68歲，平均40.5歲。

腦外傷類型及程度：根據CT掃描結果，原發性腦干傷伴丘腦下部傷19例，廣泛性腦挫裂傷24例，硬腦膜外血腫18例，硬腦膜下血腫19例，腦內血腫17例。合并其他臟器損傷39例，其中脊柱或脊髓損傷16例，胸部損傷3例，腹部外傷6例，長骨骨折14例。入院時GCS評分3～5分52例，6～8分46例。

急救措施：迅速準確監測生命體征，嚴密觀察患者言語表達能力、肢體活動狀況、瞳孔反射以及患者對傷情或癥狀的耐受程度等，對受傷程度做出及時判斷，迅速果斷處置直接威脅患者生命的傷情，并及時轉入神經外科ICU，給以嚴密監護。

觀 察

注意意識狀態：護士可通過對話、痛覺刺激以及是否睜眼情況來判斷患者意識障礙程度，如躁動患者突然安靜、昏睡，應懷疑病情惡化，或用鎮靜劑、抗癲癇藥物；如深昏迷患者出現吞咽反射、躲避動作或神志轉為清醒，均提示病情好轉。

嚴密觀察瞳孔變化：一般急性期15～30分鐘觀察1次，并認真做好記錄，以便觀察比較。如傷后一側瞳孔進行性散大、對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦組織受壓或腦疝的可能。本組有10例在治療過程中出現了一側瞳孔進行性散大，護士發現后及時報告醫生，確診腦疝并及時手術，挽救了患者生命。

嚴密觀察生命體征的變化：觀察中如出現血壓上升，脈搏緩慢而有力，呼吸緩慢而深，提示顱內壓增高，應警惕顱內血腫或腦疝早期。當血壓下降，脈搏增快、細弱，心跳減弱，呼吸減慢而不規則，提示腦干功能衰竭。枕骨骨折的患者，突然發生呼吸變慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能，如出現高熱、深昏迷，表示丘腦下部受損；中樞性高熱或體溫不升，提示有嚴重顱腦損傷；體溫逐漸升高且持續不退，提示繼發感染的可能，如肺部感染、泌尿系感染、顱內感染等。

觀察心肺功能變化：須嚴密觀察心、肺功能及心電圖變化，傷勢越重的患者心電圖異常發生得越早，病死率越高，所以嚴密觀察心電圖變化，可早期注意保護心臟，防止心力衰竭和心律失常，如輸液過快，特別是應用甘露醇的時候，更應嚴密觀察，防止因短時間內血容量增加而加重心臟負荷，引起急性心力衰竭。

觀察尿量：顱腦外傷患者多使用脫水藥物，可通過尿量來觀察判斷降顱壓的效果，觀察病情變化及有無出現并發癥，故應準確記錄尿量，如應用20%甘露醇250ml后，4小時應有尿量500～600ml，若平均每小時尿量＜60ml，則說明降壓效果不佳，或患者有嚴重脫水。應用2～4小時無尿排出，應考慮是否有尿潴留，或合并腎功能衰竭。對尿量減少的患者，要及時尋找病因，并報告醫生，既要防止過量輸液引起或加重腦水腫，又要保證必須液體的輸入量。

治療和康復期間并發癥的觀察：臨床上最多見的并發癥是肺部感染，因此針對長期昏迷或臥床的患者，加強呼吸道分泌物及呼吸狀況的觀察及護理尤為重要。消化道大出血也是常見的并發癥，在鼻飼營養治療期間應定期檢測胃液和大便的性質，以便及時發現消化道出血，以及時處理。長期臥床、大小便失禁的患者很容易引起泌尿系感染，除加強對留置導尿管的預防消毒處理外，應定期檢測小便的性質。

護 理

保持呼吸道通暢：徹底清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物、血液，從口腔、鼻腔或氣管插管處，深入氣管內吸痰。吸痰動作要輕柔，吸痰要徹底，頭偏向一側，定時翻身拍背，一般2小時1次，如痰液黏稠，可霧化吸入，同時在吸入液中加入慶大霉素，吸入氣體的溫度一般在32～34℃，濕度45%～65%。深昏迷者必須抬起下頜或放入通氣道，以免舌根后墜，阻礙呼吸。估計短時間內不能清醒者，應及早行氣管切開，呼吸微弱，潮氣量不足，應及早使用呼吸及維持正常呼吸功能，并定時作血氣分析［1］。

做好各種引流管的護理，預防顱內及泌尿系、肺部感染：保持引流管通暢，若切口處有較多滲出物，而引流量較少，應檢查是否發生引流不暢。嚴格記錄引流物的顏色、數量及性質；若引流物顏色鮮紅，并有凝塊或混濁，應及時報告醫生檢查處理。保持引流管周圍部位的清潔干燥和引流管密閉，及時處理引流液，引流裝置應始終處于切口部位以下，防止引流液逆流引起感染。

維持腦組織灌流，避免顱內壓驟升：①體位：將患者床頭抬高15°～30°，以利于顱內靜脈回流和減輕腦水腫，多取仰臥位，持續或間斷吸氧，改善腦缺血，降低腦血流量，減輕腦水腫，控制液體入量，能進食者給予高熱量、低鹽易消化食物。在使用脫水藥物治療的同時，必須限制液體攝入量，補液量應以能維持出入液量的平衡為度，注意補充電解質并調整酸堿平衡，使尿量＞600ml/日。②降低體溫：早期采取亞低溫治療以降低腦組織耗氧量是降

低重型顱腦損傷患者病死率、提高其生存質量的主要治療措施。在治療過程中，凡體溫＞39℃，應給予物理降溫或藥物降溫，以降低腦的耗氧量，緩解腦缺氧，減輕腦水腫。若物理降溫無效，可采用冬眠療法。對中樞性高熱，原發性腦干損傷，或嚴重腦挫裂傷的患者要早期使用冬眠療法。全身衰竭、休克、年老、幼兒、嚴重腦血管病患者禁用。③加強生活支持：做好昏迷患者的口腔和全身皮膚清潔工作。定時翻身，并按摩受壓部位，預防褥瘡，有精神癥狀的患者要作保護性約束，防止墜床、自傷及傷及他人。加強患者的心身護理，對患者及家屬做好解釋工作，使患者及家屬有足夠的心理準備，保持樂觀態度，鼓勵患者及家屬樹立戰勝疾病的信心，共同配合，達到早日康復的目的。

討論

通過對98例重型顱腦外傷患者的護理工作的回顧總結分析，深刻體會到，在救治重型顱腦外傷患者過程中，在護理方面必須做到以下幾點：①要有預見性：重型腦外傷患者病情變化快，護士不能單純被動的按醫囑處理，而應該通過對患者病情的嚴密觀察，做出正確的評估，預見病情的動態趨勢，并主動采取相應的護理措施。②要有針對性和準確性：重型顱腦損傷的患者病情復雜，護士應有敏銳的觀察能力，透過復雜的現象，洞察其病理機制，及時采取有效的護理措施；在搶救過程中，必須始終保持冷靜的頭腦，確保各項措施到位，操作準確，要把握時間性。③要有整體性：治療顱腦損傷的患者是一個綜合過程，不僅需要醫護之間的密切配合，也需要護護配合，緊緊圍繞“以患者為中心”的整體護理模式，確保在重型患者的治療過程中每個階段的連續性和完整性，從而使各項治療、護理措施得以全面實施，取得最好治療效果。

參考文獻

1 顧沛.外科護理學(二)［M］.上海:上海科學技術出版社，2008.