甘露醇溶液靜滴時(shí)疼痛的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

在進(jìn)行靜脈輸液的操作時(shí)，患者的疼痛是不可避免的?；颊咴陟o脈輸液時(shí)所產(chǎn)生的疼痛與許多因素有關(guān)，其中一個(gè)主要因素就是輸注藥液的種類，比如在輸注甘露醇溶液過(guò)程中就會(huì)引發(fā)患者穿刺局部疼痛。為了減輕患者痛苦，增加靜脈輸液過(guò)程中患者的舒適度，給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，采用針頭斜面調(diào)整后固定法來(lái)固定針柄，應(yīng)用口述評(píng)分法來(lái)測(cè)評(píng)患者疼痛情況，與傳統(tǒng)的針柄固定方法相比較，對(duì)兩種方法與患者疼痛程度之間的關(guān)系進(jìn)行研究，以使找出對(duì)患者產(chǎn)生疼痛較小的最佳護(hù)理方法?，F(xiàn)將整個(gè)研究過(guò)程及觀察結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2011年1～10月隨機(jī)選取需要靜脈輸注甘露醇溶液的患者150例，男74例，女76例；年齡18～65歲。將患者的左右手隨機(jī)分組。連續(xù)2天在患者左、右手手背靜脈對(duì)稱部位各穿刺1次，第1天采用傳統(tǒng)固定法固定針柄為對(duì)照組，第2天采用針頭斜面調(diào)整后固定法為實(shí)驗(yàn)組，做自身對(duì)照比較。150例患者均意識(shí)清楚、反應(yīng)清晰、表達(dá)能力正常、皮膚感覺(jué)正常，能正確表達(dá)自己對(duì)疼痛的感受。按醫(yī)囑輸入治療劑量甘露醇藥水溶液，兩法滴注的藥液種類、批號(hào)、濃度和量均相同，具有可比性。護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速，輸液過(guò)程中均無(wú)滲出、局部腫脹、輸液不通暢等情況。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方法：①穿刺操作：擇心理素質(zhì)好、操作技術(shù)熟練、工作5年以上護(hù)師為患者實(shí)施靜脈穿刺輸液操作。使用一次性輸液器，均采用8.5號(hào)頭皮針選擇手背靜脈為穿刺點(diǎn)，穿刺時(shí)按常規(guī)準(zhǔn)備液體，排氣備用，選擇血管，常規(guī)消毒皮膚后，左手拇指繃緊靜脈下端皮膚，使血管固定。右手持針柄，使針頭斜面向上，行靜脈穿刺，見(jiàn)回血后，再進(jìn)針少許。松開(kāi)止血帶，囑患者松開(kāi)拳頭，打開(kāi)調(diào)節(jié)器。②穿刺后固定：對(duì)照組常規(guī)固定法固定針柄：醫(yī)院臨床普遍使用醫(yī)用輸液貼，有3條膠帶1片的透氣性輸液貼，第1條膠帶與針頭垂直一字型固定針柄，第2條用中心帶護(hù)墊的1條一字型固定于穿刺針眼部位，第3條置針柄下方前托針柄固定在手背第2條膠帶上方，防止針頭脫出血管，最后1條將針頭軟管繞1圈或S型固定于穿刺左側(cè)或右側(cè)，避開(kāi)針頭及血管走向前方。實(shí)驗(yàn)組采用針頭斜面調(diào)整后再固定的方法：即固定針頭時(shí)，以進(jìn)針后的血管縱軸將針柄以逆時(shí)針?lè)较蚓徛D(zhuǎn)180°，使針頭斜面向下后，再常規(guī)固定好針頭針柄。

疼痛判定標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用疼痛評(píng)定采用口述描述評(píng)分法(VRS)［1］，結(jié)合本組實(shí)例將疼痛程度分為4級(jí)：①完全無(wú)痛；②輕度疼痛：指患者有痛感或輕微疼痛；③中度疼痛：指患者感到疼痛，但可以忍受；④重度疼痛：指患者感覺(jué)劇烈疼痛無(wú)法忍受。在靜脈穿刺并固定針柄15分鐘后。讓操作者和患者隔離，請(qǐng)操作者根據(jù)患者的反應(yīng)，并讓患者根據(jù)疼痛經(jīng)驗(yàn)來(lái)表達(dá)疼痛，對(duì)照上述標(biāo)準(zhǔn)劃分做出客觀的評(píng)價(jià)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS12.5軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、率表示，采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性意義。

結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者靜滴甘露醇過(guò)程中引起疼痛的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。提示采用針頭斜面調(diào)整后固定法有減輕患者靜滴甘露醇過(guò)程中疼痛程度的作用。具體數(shù)據(jù)，見(jiàn)表1。

討論

甘露醇的特點(diǎn)及其疼特性：甘露醇是一種高滲的組織脫水利尿藥，靜滴后，不易從血管透入組織，不被代謝，迅速提高血漿滲透壓而產(chǎn)生組織脫水作用，也可迅速增加尿量及排出Na+、K+而產(chǎn)生利尿作用［2］。20%甘露醇在臨床上使用非常廣泛，可用于治療各種原因引起的腦水腫，降低腦內(nèi)壓，防治和減輕腦水腫，可降低眼壓常用于青光眼或某些眼科手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，但使用時(shí)要求快速滴注，但快速靜滴20%甘露醇時(shí)可引起穿刺部位以及穿刺側(cè)肢體的劇烈疼痛，給患者帶來(lái)不適和痛苦，尤其是寒冷的冬季，多數(shù)患者難以忍受，有的患者甚至對(duì)靜滴甘露醇注射液產(chǎn)生恐懼心理，出現(xiàn)焦慮不安或煩躁不配合治療的情緒，不利于疾病的治療與康復(fù)，這給護(hù)理工作帶來(lái)了難題和困惑。因此在臨床護(hù)理工作中充分重視疼痛，觀察、分析和探討疼痛機(jī)制，并在診療過(guò)程中盡可能地減輕患者的疼痛，這是是醫(yī)務(wù)工作者踐行“一切以患者為中心”服務(wù)理念的一種體現(xiàn)。經(jīng)過(guò)近幾年的臨床實(shí)踐探索，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，采用針頭斜面調(diào)整后固定法，在一定程度上減輕了患者的疼痛及不適。

傳統(tǒng)的固定針柄方法致使局部疼痛的原理及不足：植物性神經(jīng)系統(tǒng)生理學(xué)認(rèn)為，皮膚血管由交感神經(jīng)支配，當(dāng)刺激皮膚交感神經(jīng)時(shí)可以引起豎毛、汗腺分泌及血管收縮。感受器在體內(nèi)分布很廣，痛覺(jué)的感受器主要是游離神經(jīng)末梢，根據(jù)不同的分布部位可分表層感受器和深層感受器。表層感受器主要分布在皮膚各層，當(dāng)神經(jīng)接近于末梢時(shí)，軸突的髓鞘消失，成為裸露的分支分散在組織細(xì)胞與毛細(xì)血管之間，其分布密度較大，對(duì)刺激感覺(jué)較敏感，同時(shí)，反映疼痛程度的神經(jīng)多伴靜脈走行，其主要分布于靜脈淺面的表層皮下，且越靠近身體末梢表層，感覺(jué)神經(jīng)的束區(qū)比值越大，疼痛敏感性越高［3］，血管上壁靜脈輸液針穿刺進(jìn)入血管后，其針尖斜面對(duì)血管上壁所產(chǎn)生的藥物流可以直接刺激血管上壁、皮下和表皮組織的敏感神經(jīng)，因此疼痛和放射疼就會(huì)發(fā)生。按傳統(tǒng)的固定針柄方法多采用針柄下墊棉球、棉棒使針頭斜面離開(kāi)血管壁，為減輕疼痛因有些部位不好墊(如關(guān)節(jié)部位)，首先出現(xiàn)的問(wèn)題是固定不美觀、不牢固，棉球容易移位或脫落，患者肢體稍有變動(dòng)就會(huì)使針頭斜面恢復(fù)到原來(lái)的位置，針尖碰觸血管上壁而使液患者產(chǎn)生疼痛感覺(jué)，這需要護(hù)士再次處理。這樣增加了護(hù)士的工作量又給病人增加痛苦，同時(shí)有可能影響治療。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方法減輕疼痛的原理及護(hù)理：采用針頭斜面調(diào)整后再固定的方法，使針柄較常規(guī)逆時(shí)針?lè)D(zhuǎn)180°，改變了針尖斜面與血管壁的關(guān)系，即針尖斜面朝向血管下壁，藥物流向發(fā)生根本改變，相對(duì)遠(yuǎn)離或避開(kāi)了對(duì)體表敏感神經(jīng)末梢的刺激，能有效避免藥物刺激痛或發(fā)射痛的發(fā)生［4］?，F(xiàn)代學(xué)者研究證明，反映疼痛程度的神經(jīng)多伴靜脈走行，其分布在關(guān)節(jié)韌帶、肌腱、肌膜、骨膜及動(dòng)靜脈血管下壁的游離神經(jīng)末梢較稀疏，對(duì)刺激的敏感度較低［5］。根據(jù)液體流變學(xué)，傳統(tǒng)的針柄右側(cè)固定，由于針梗及針尖斜背面的阻擋，往往使血流形成旋渦，通過(guò)針尖斜面的血流速度減慢，造成藥液不易被及時(shí)沖散稀釋，單位時(shí)間內(nèi)接觸血管壁的血藥濃度增大，使藥液對(duì)血管壁的刺激增加，形成疼痛；而針柄翻轉(zhuǎn)180°固定時(shí)，針梗阻擋血流形成的旋渦在針尖斜面的背后，針頭內(nèi)流出藥液可以很快被血流沖散稀釋，單位時(shí)間內(nèi)接觸血管的血藥濃度相對(duì)較小，不易造成血管疼痛［6］。在排除其他原因外，采用針頭斜面調(diào)整后固定法，有效地減輕了患者靜滴甘露醇過(guò)程所致疼痛，減少了醫(yī)患之間的矛盾，減輕了護(hù)士的工作量。

應(yīng)用本護(hù)理方法的注意事項(xiàng)：靜脈穿刺時(shí)選擇手背平坦部位進(jìn)行靜脈輸液操作。因?yàn)檫@樣有利于翻轉(zhuǎn)針柄和針柄固定。如果穿刺部位凹凸不平，翻轉(zhuǎn)針柄時(shí)針尖容易剌破靜脈管壁而造成穿刺失敗。并且選擇粗直、彈性好的靜脈進(jìn)行穿刺。臨床觀察發(fā)現(xiàn)穿刺細(xì)小靜脈的疼痛發(fā)生率高，而且疼痛明顯。故在血管選擇時(shí)應(yīng)選擇粗直、彈性好的靜脈實(shí)施翻轉(zhuǎn)針柄后固定針柄法，利于翻轉(zhuǎn)針柄操作，也可減少疼痛的發(fā)生。這樣可以增加液體的滴速，并且不易刺破血臂，從而減少液體外滲的發(fā)生。同時(shí)也減輕疼痛，翻轉(zhuǎn)針柄后固定針柄法使針尖斜面翻轉(zhuǎn)對(duì)著血管下壁，藥液輸注時(shí)相對(duì)遠(yuǎn)離避開(kāi)了對(duì)體表敏感神經(jīng)末梢的刺激。另外，可能是由于針頭斜面向下，針柄下未墊任何東西，針頭處于血管腔內(nèi)，針頭與血管平行，不損傷血管壁，對(duì)血管刺激小，減少血管內(nèi)皮的損傷，從而減輕疼痛。

總之，該固定針柄法操作簡(jiǎn)單，護(hù)理人員容易掌握，患者容易接受。

參考文獻(xiàn)

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5 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:1425-1432.

6洪曉珍.靜脈輸液針柄左側(cè)固定法的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(11):1023-1030.