Ⅰ型主動脈夾層動脈瘤三分叉支架植入術圍術期護理

主動脈夾層是指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈中層而形成的血腫［1］，并沿主動脈壁延伸的嚴重心血管急癥，該病發病突然，病死率高，多數患者在起病數小時及幾天內死亡，據統計該病死亡率2天50%，1周70%，而臨床上一直缺少安全有效的治療方法。2011年1～11月成功為主動脈夾層患者實施三分叉支架植入術，縮短了手術時間，安全性高，療效確切。

一般資料

2011年1～11月收治Ⅰ型主動脈夾層患者20例，男16例，女4例，年齡32～45歲，平均38±5.6歲，全部經256CT明確診斷，所有患者均經過術前控制血壓，對癥護理、心理護理后入手術室行三分叉支架植入術，術中順利返回ICU 2～15天，其中2例術后出現腎衰，經血液透析后恢復正常，其余18例均無異常并發癥發生，順利出院。

方法：患者入院后應用β受體阻斷劑控制血壓、制動、鎮痛、給予心理護理，防止患者因心理問題導致的血壓驟然增高。

護 理

術前護理：①本病最典型的癥狀為撕裂樣疼痛，在夾層的發展過程中可出現轉移性疼痛患者疼痛、煩躁、無法休息，疼痛的緩解或加重直接反映著夾層的停止與剝離，應立即給予鎮靜鎮痛鎮咳治療，疼痛時應用一般的止痛藥不能控制，必須使用嗎啡、杜冷丁等強鎮痛劑。嚴密監測生命體征，特別是血壓的監測，夾層動脈瘤患者70%～90%伴有血壓升高［2］。如果患者持續高壓狀態，往往會造成瘤體破裂。因此嚴格控制血壓是預防的關鍵，降低血壓，減少血流對主動脈壁的沖擊，可有效阻止血流向夾層擴展。常用的血管擴張劑有硝普鈉、硝酸甘油等藥物。②由于本病起病急劇，患者缺乏對本病的認識，心理負擔較重。醫護人員應耐心細致的講解手術的必要性，囑其嚴格臥床休息。進食高熱量高蛋白低膽固醇低鹽低脂的流食，增加水果蔬菜的攝入，保持大便通暢，對排便困難者，服用緩瀉劑番瀉葉蘆薈膠囊等藥物預防，嚴禁灌腸。由于應激反應患者有不同程度的發熱，應給予藥物降溫，嚴禁頭部置冰袋降溫。

術后護理：①血壓監測：術前血壓高、手術低溫、術后疼痛、意識不請等可引起術后血壓增高，血壓不穩定，易使動脈內膜尚未長入的新支架血管不牢固，移位，如果支架移位，就會阻塞主動脈三分支，引起大腦和左上肢缺血。一般血壓控制在120/80mHg左右，若由于術中及術后滲血多。血容量不足引起低血壓，應補充血容量，若補足血容量，血壓仍低，應考慮低心排或心臟阻塞的可能，應給予多巴胺、副腎等正性肌力藥物，增加心肌收縮力，必要時開胸探查。②神志觀察：術中可能引起腦水腫或腦缺氧等彌漫性損傷，術中加強腦保護，應用激素等措施。術后嚴密觀察神志和精神癥狀。每班記錄瞳孔的大小、對光反射、意識恢復的觀察、能否做指令性動作和自主活動的情況。若腦部供血不足，易出現精神癥狀或復蘇延遲，應積極給予脫水氧療營養腦細胞等措施。常用的藥物有甘露醇、醒腦靜等。③胃腸道觀察：若腹腔干動脈供血不足，胃腸道功能異常，會引起腹脹、惡心嘔吐。術后常規給予抑酸藥，預防應激性潰瘍的發生，聽腸鳴音恢復的情況，詢問是否排氣，未排氣應禁食水，若口渴嚴重，可飲少量清水，使患者感到舒適一些。④腎功能觀察：每小時記錄尿量，尿量＞1ml/(kg·小時)，表示循環良好。如果由于血容量少，血壓低引起尿少，可補充血容量，仍尿少可應用利尿劑，首選速尿，根據情況維持血壓在正常稍高的水平，保證腎臟的灌注。若腎動脈供血不足，導致腎衰無尿，當尿少或腎功能不全時，慎用甘露醇，每天監測BUN、CR值。⑤主動脈主要分支供血的觀察：術后人工血管與主動脈分支連接障礙，夾層出現血栓形成可以引起分支血管供應器官的缺血缺氧，腎功能不全。因此，需要隨時觀察患者四肢末梢動脈的搏動是否良好，四肢皮膚的溫度顏色。若患者第2天仍訴胸背部疼痛，考慮與支架擴張的主動脈有關，對癥處理后會緩解。

討論

采用三分叉技術進行主動脈弓及其近端主動脈重建，簡化了手術、減少手術的創傷，安全性高，技術要求高等特點，仍具有一定的危險性。因此要求護士在術前嚴密監測血壓、嚴格制動、鎮痛鎮靜、做好心理護理。術后嚴密監測生命體征可以明顯減少夾層患者死亡率的發生。

參考文獻

1 董平栓.主動脈夾層診治的研究進展［J］.醫學綜述，2005，11(3):229-231.

2 趙金彩，繆潔，張一.介入治療主動脈夾層破裂出血的護理［J］.護理研究，2005，17(4):654-655.