心臟手術后合并急性腎衰竭的護理體會

心臟外科手術患者很容易并發急性腎功能衰竭，由于此類患者心功能較差，若再合并腎功能衰竭，死亡風險明顯增加?，F對我院2009年1月～2010年5月間我科25例心臟外科手術后合并急性腎衰患者的護理體會進行總結，以提高此類患者的護理水平。

資料與方法

臨床資料：本組25例患者中男16例，女9例，42～72歲，平均58歲。冠心病冠脈搭橋術后患者5例，單一瓣膜置換術后患者2例，多瓣膜置換術后患者3例，搭橋合并瓣膜置換術后患者6例，大血管病變及其他心臟手術術后患者9例。所有患者術后均采用呼吸機輔助呼吸、血管活性藥物、血液制品容量支持、抗生素控制感染等心外科術后常規處理，其中3例危重患者采用IABP支持。所有患者術前尿素氮、肌酐均正常，無腎臟病病史，其中糖尿病患者6例。

方法：所有患者術后均進入監護室密切觀察病情變化，若出現少尿或血肌酐每日增高超過44.2μmol/L，并排除腎后性梗阻所致，予擴容利尿等處理后若尿量仍少或血肌酐進行性增高者，給予連續性血液凈化治療。采用股靜脈置管建立血管通路，所有患者均采用連續性靜靜脈血液濾過(CVVH)模式，置換量根據情況設置為2～3L/小時，均采用無肝素抗凝方式，血流量180～200ml/分不等，超濾量根據患者出入量情況及中心靜脈壓等指標設定，治療時間8～24小時不等?；颊哒w情況穩定后若腎功能仍未恢復采用普通血液透析(HD)或血液透析濾過(HDF)治療，每次治療時間為4小時。

結果

21例患者腎功能完全恢復正常，2例患者出院時腎功能尚未完全恢復正常，2例患者并發多臟器功能障礙死亡。

護 理

心理護理：患者病情較重，應對患者及家屬做好心理指導，消除恐懼等不良心理因素，尤其是患者術后并發急性腎衰竭后，更要做好患者及家屬的心理工作，解釋治療的必要性，得到患者及家屬的支持與配合，以減少醫療糾紛的發生。

常規護理：由于患者病情危重，應設專人護理，動態評估患者意識狀況、生命體征及各種監護參數變化，及時記錄，以提供必要的數據，及時反映病情的動態變化。

⑴準確記錄每小時液體出入量：護士需要詳細準確記錄每小時液體出入量，記錄的入量應包括胃腸道入液、靜脈輸液、輸血、置換量；出量應包括大小便、各種引流量、出血量、濾出量和不顯性失水。其中尿量記錄尤為重要，因為急性腎衰竭患者尿量恢復是腎功能好轉的一項指標，隨著尿量的恢復，患者就能夠擺脫血液凈化治療，治療費用明顯減少。

⑵預防感染：①患者傷口往往較大，有時滲出較多，需及時更換敷料，以防傷口感染，換藥時須注意傷口愈合情況及有無紅腫滲出等表現，若有異常需及時報告醫生；②患者臥床時間較長，需要及時變換體位，以防褥瘡發生，但血液凈化治療過程中需要注意體位變化不能影響靜脈導管的血流量，否則容易導致血流量不足致體外循環凝血影響治療；③使用呼吸機輔助呼吸的患者要及時進行氣道濕化和吸痰，否則容易導致或加重呼吸道感染；④留置尿管的患者盡可能使用抗反流尿袋，及時排空尿袋內尿液，防止尿路感染；⑤靜脈導管的管口及皮膚入口處要定期消毒和換藥，皮膚入口處可采用莫匹羅星軟膏局部涂抹預防感染，換藥時需要觀察局部有無紅腫、分泌物及壓痛，一旦確診導管感染需及時拔除導管，防止敗血癥發生。

⑶觀察有無出血傾向：注意觀察患者手術創口情況，各種引流管引流液顏色以及留置管口處有無滲血、血腫等。及時發現皮膚黏膜、大小便顏色變化。所有患者進行血液凈化治療前常規測定血凝常規和血常規，了解機體凝血情況。血液凈化治療結束后復查凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、血小板等指標，有異常及時報告醫生。本組患者因采用無肝素抗凝方式進行血液凈化治療，未發現透析相關的出血。

血液凈化過程中的護理：本組患者因術后血流動力學不穩定等因素，最初的血液凈化治療均采用連續性靜靜脈血液濾過(CVVH)模式，以減輕對患者血流動力學的影響。由于CVVH治療時間長，因此，治療期間需要嚴密觀察患者血壓、中心靜脈壓及心率的變化，據情調整超濾量的設定。

⑴置換液的配置：應根據患者電解質、血糖及動脈血氣等監測結果進行合理配置藥物濃度，以糾正患者內環境紊亂。置換液采用3L營養袋在治療室內進行配置，嚴格無菌操作，劑量準確，配置時需雙人核對，現用現配。碳酸氫鈉與鈣劑混合時間過長會形成沉淀，故鈣劑須使用時臨時加入營養袋中。

⑵無肝素抗凝方式：由于心臟手術后患者常采用抗凝治療，故血液凈化治療過程中慎用肝素抗凝，否則極易導致患者出血風險增加，故多采用無肝素抗凝方式［1］，具體如下：50mg/L肝素鹽水預沖管路并浸泡1小時，然后用500mL生理鹽水沖洗管路，以排盡管路內殘余肝素量，防止肝素進入體內增加出血風險；上機治療后采用每30分鐘使用100～200ml生理鹽水沖洗管路，防止管路及濾器凝血，沖管鹽水通過超濾清除。治療過程中密切監測靜脈壺、動脈壺或濾器凝血情況，若凝血較重或跨膜壓超過300mmHg，需及時更換管路及濾器，否則體外循環凝血導致血液不能回輸患者體內，進而加重患者貧血。

討論

心臟外科手術存在體外循環時間長、患者心功能差、心源性低血壓等危險因素

容易并發急性腎衰竭［2～3］，本組患者中糖尿病患者發生急性腎衰竭的比例較大，可能與糖尿病患者存在血管病變有關。心臟外科手術后護理尤為重要，通過密切觀察患者出入量的變化能夠及早發現腎功能異常，及早采用連續性血液凈化，能夠避免多臟器功能障礙的發生，明顯降低患者的死亡率。

參考文獻

1 趙琳，許莉，王超，等.增加泡管時間以延長無肝素CRRT治療的臨床效應.中國當代醫藥，2010，17(20):21-22.

2 劉勝中，叢偉，曾富春，等.體外循環心臟術后急性腎衰竭的高危因素分析及救治體會.四川醫學，2009，30(9):1403-1405.

3 韓國鋒，張金元，陸石，等.心臟手術后急性腎衰竭患者的病因及預后相關因素分析.中國血液凈化，2005，4(6):302-305.