腦卒中偏癱患者的康復(fù)護(hù)理

2009～2010年收治腦卒中偏癱患者198例，在進(jìn)行缺血性腦卒中常規(guī)藥物治療、腦出血微創(chuàng)清除術(shù)治療同時(shí)，積極進(jìn)行康復(fù)治療與護(hù)理，對(duì)減少致殘、致死率，提高生存質(zhì)量收到了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者198例，男102例，女96例，年齡41～88歲，平均61歲。其中高血壓腦出血57例，腦梗死120例，腦栓塞21例?；杳?8例，出血量15～30ml 17例，31～50ml 30例，50～70ml 8例，70ml以上2例，腦出血合并腦疝4例，大面積腦栓塞合并腦疝形成2例，入院時(shí)偏癱肢體肌力0～3級(jí)136例，3～5級(jí)34例，施行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)20例。

治療方法：①缺血性腦卒中患者，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，除外腦出血，根據(jù)發(fā)病至就診時(shí)間，給予完善必要檢查，同時(shí)吸氧，調(diào)控血壓血脂、抗血小板聚集、抗凝、清除自由基、中藥活血化瘀及對(duì)癥支持治療，有溶栓適應(yīng)證者，征得家屬同意后給予及時(shí)溶栓。②出血性腦卒中患者，均經(jīng)頭顱CT檢查確診顱內(nèi)出血，根據(jù)出血部位及出血量，在給予調(diào)控血壓、抗酸保護(hù)胃黏膜、抗感染、適時(shí)脫水降顱壓，出血3～6小時(shí)可適當(dāng)給予止血藥物，有顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)適應(yīng)癥者，家屬同意3～6小時(shí)后積極給予顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后留管4～7天，復(fù)查CT血腫清除干凈給予盡早拔管。

護(hù) 理

⑴急性期康復(fù)護(hù)理：①對(duì)清醒無(wú)力變換體位的患者，根據(jù)情況1.5～3小時(shí)翻身1次，保持患側(cè)肢體功能位置，平臥時(shí)雙上肢放于身體兩側(cè)，在其手掌下放一軟枕，呈自然握物樣，足底部放一硬枕，或雙膝關(guān)節(jié)下放軟枕，雙下肢程屈曲位，避免足下垂、內(nèi)翻等畸形；側(cè)臥位時(shí)，頭稍向前，下面上肢伸直，和上身軀干保持一定夾角，另一上肢放于胸前，下面墊一頭枕，肘關(guān)節(jié)稍曲，上面下肢彎曲，保持屈髖屈膝位；另一下肢伸直，呈近似三角形，兩小腿之間墊一頭枕，以支撐體重，避免壓傷，保持呼吸道通暢。生命體征穩(wěn)定后，按摩活動(dòng)患側(cè)肢體，避免肌肉萎縮，關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)攣縮畸形，按摩關(guān)節(jié)順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。②昏迷患者急性期注意觀察患者生命體征變化，定時(shí)翻身拍背，良性肢體擺放，盡早穩(wěn)定生命體征，防止肺部感染、褥瘡，挽救患者生命，預(yù)防肌肉萎縮，打好進(jìn)一步恢復(fù)的良好基礎(chǔ)。仰臥位由于受緊張性頸反射和迷路反射的影響，異常反射活躍，可以加重?cái)伩s模式［2］，同時(shí)，由于患側(cè)骨盆后旋，下肢外旋易致骶尾、足跟及外踝的壓瘡。

⑵恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理：①軟癱期：恢復(fù)和提高肌張力，誘發(fā)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)患者健側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；盡早進(jìn)行患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，動(dòng)作輕柔，幅度要大，避免粗暴用力，拉傷關(guān)節(jié)，影響恢復(fù)；安靜時(shí)良性肢體擺放，患側(cè)上肢處于伸展外旋位，下肢處于屈曲內(nèi)旋位，膝關(guān)節(jié)下墊枕或褥子，通過(guò)拮抗上下肢前后肌群肌張力不同，改善肢體前后肌群牽拉均衡，協(xié)調(diào)肢體運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)；另外配合針灸理療和面部熱療，1次/日，每次30分鐘，通過(guò)以上康復(fù)護(hù)理治療，促進(jìn)支配患側(cè)肢體神經(jīng)再通。②痙攣期：通過(guò)肌肉按摩、熱敷、針灸等理療控制肌痙攣和異常的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)。③改善期：評(píng)估患者的癱瘓情況，按由簡(jiǎn)到繁、由易至難的原則，對(duì)患者制定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，進(jìn)行有針對(duì)性的訓(xùn)練。在訓(xùn)練時(shí)注意上肢和手的訓(xùn)練，手的功能基本上是最后恢復(fù)的，有的終生都難以恢復(fù)，應(yīng)注意其手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì)性的訓(xùn)練。

⑶日常生活活動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行手的技巧性、四肢的精細(xì)協(xié)調(diào)訓(xùn)練。將各種訓(xùn)練方式融入日?；顒?dòng)練習(xí)中，使患者掌握“自我護(hù)理”技巧。

⑷后遺癥護(hù)理：做好患者出院醫(yī)囑，幫其制定合理康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，定期隨訪，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予指導(dǎo)糾正。有一部分患者遺留下痙攣、肌力減退、攣縮畸形甚至軟癱的后遺癥，仍應(yīng)繼續(xù)訓(xùn)練，利用殘存功能，防止功能退化和肌肉萎縮，并盡可能改變環(huán)境以適應(yīng)殘疾。指導(dǎo)患者和家屬在家庭中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，利用殘存功能，防止功能退化和肌肉攣縮，充分發(fā)揮殘余功能，同時(shí)還要爭(zhēng)取家庭和社會(huì)對(duì)患者心理和身體的支持。

結(jié)果

根據(jù)患者不同病情采取不同康復(fù)護(hù)理方法，在病程各階段采取相應(yīng)康復(fù)技巧，198例患者，住院時(shí)間7～45天，平均16天，其中108例日常生活完全自理，60例部分生活自理，18例無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，7例重殘完全他人照顧，6例死亡(2例死于腦出血腦疝形成，1例死于大面積腦栓塞，1例死于術(shù)后再出血，2例死于嚴(yán)重并發(fā)癥)。

討論

腦卒中偏癱屬中樞性偏癱，運(yùn)動(dòng)功能障礙本質(zhì)上是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，偏癱康復(fù)的機(jī)制除取決于腦組織和血管病變的恢復(fù)過(guò)程，還依賴(lài)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性。功能訓(xùn)練可使感受器接受的傳入神經(jīng)沖動(dòng)促進(jìn)大腦功能的可塑性發(fā)展，使喪失的功能重新恢復(fù)，因此是中樞神經(jīng)功能重組的主要條件。偏癱功能訓(xùn)練原則是抑制異常原始的反射活動(dòng)，改善運(yùn)動(dòng)模式，重建正常的運(yùn)動(dòng)模式，加強(qiáng)軟弱肌肉的力量訓(xùn)練。功能訓(xùn)練是一個(gè)漫長(zhǎng)而艱巨的過(guò)程，護(hù)士應(yīng)有高度的責(zé)任心、濃厚的同情心和足夠的耐心，爭(zhēng)取對(duì)每個(gè)患者的具體情況制定切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃。同時(shí)還要爭(zhēng)取家庭和社會(huì)對(duì)患者關(guān)心和支持，增加患者的治療信心，使其早日回歸家庭、回歸社會(huì)。

參考文獻(xiàn)

1 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:570.

2 王耀群，徐德寶，丁玉蘭.實(shí)用專(zhuān)科護(hù)理.長(zhǎng)沙:湖南科技出版社，2004:151.