先天性臍膨出患兒的圍術期監護15例

新生兒臍膨出為一種較少見的先天性畸形，系先天性腹壁發育不全、臍周圍皮膚組織缺損，腹腔臟器在腹膜的包被下向體外膨出。一般5000～7000新生兒中發生1例，男多于女［1］，2009年10月～2011年10月收治先天性臍膨出患兒15例，總結15例先天性臍膨出患兒的圍術期監護經驗。術前插胃管以防嘔吐及腹脹；注意保暖、無菌紗布或等滲鹽水紗布覆蓋腹壁缺損處；加用抗生素及靜脈高營養療法，維持水電解質平衡；術后加強呼吸監護，預防VAP的發生；加強腹部護理；注意補液量和速度，保證熱卡供給并給予合理喂養。15例患兒手術均獲成功并接受隨訪，生長發育正常。現報告如下。

臨床資料

本組患兒15例，男10例，女5例。出生1～6小時，其中早產兒9例，足月產7例，出生體重1.8～4.0kg，出生時均可見臍部有囊膜膨出，無皮膚及肌肉覆蓋，透過包膜可看到囊內的臟器，囊膜外有臍帶附著，缺損直徑3～5cm。其中2例合并新生兒肺炎。

監 護

術前監護：①臍部護理：臍膨出患兒腸管都暴露在空氣中，因此，臍部的護理顯得尤為重要，采用20～30℃生理鹽水清洗外露臟器，并用生理鹽水紗布覆蓋，外面置干紗布包裹，在敷料外再敷一層保鮮膜，以防水分蒸發和熱量丟失。對有腸管脫出者，包裹時應將腸管提離腹壁，并注意防止腸管扭曲和絞窄。觀察腸管的顏色，是否有腫脹、感染、壞死等并發癥的出現。②保暖：臍膨出患兒因巨大羊膜囊或腸管直接暴露在體外，熱量喪失很快，容易出現低體溫。本組患兒5例入院時均有不同程度的體溫降低，體溫波動在35.5～36.4℃，全身皮膚輕微發花，四肢末梢及口唇微紺，立即給予開放式輻射臺升溫保暖，設置皮膚溫度36.5℃，將保鮮膜覆蓋在輻射臺兩側的擋板上減少熱量及水分的丟失［2］。③胃腸減壓監護：術前留置胃管并經常抽吸，防止嘔吐和減少胃腸道氣體，同時有利于術中膨出的胃及腸管回納腹腔，同時也可在術前及早發現有無食道閉鎖。本組患兒未合并其他先天畸形。妥善固定胃管，采用蝶形彈性膠布固定，可防止分泌物過多濕潤膠布后導致胃管滑出鼻腔。④術前準備：建立1～2路靜脈通道，備血，完善各項化驗檢查等常規術前準備。術前做好護患溝通工作，做好各項告知及健康宣教，說明手術是治愈疾病的惟一途徑，使患者家長對治愈疾病充滿信心。

術后監護：

⑴呼吸監護：術后患兒常規應用呼吸機，且呼吸機應用時間應足夠。吸氣峰壓調節在16～18cmH2O，不宜超過20cmH2O，以免胸內壓增高而加重呼吸循環的穩定。待患兒腹壁緊張感消失、下肢水腫基本消退之后，方可考慮撤機。呼吸機使用期間應加強氣道濕化，定時進行氣道內吸引，防止痰液結痂堵塞導管。撤機后仍需密切觀察，可通過翻身、拍背霧化吸入、及時清除氣道分泌物等措施，促進呼吸功能的恢復。

⑵胃腸功能監護：胃腸減壓可以排出胃腸道內積存的氣體、液體，有利于胃腸道血液循環改善及其功能恢復，并能解除腹脹，促進切口愈合和新生腹壁組織的生長［3］。留置胃腸減壓管，并保持引流通暢，每1～2小時用注射器抽吸胃內容物1次。抽吸時動作輕柔，抽吸力小，避免損傷胃黏膜，觀察引流液的顏色、性質、量。新生兒宜選用6號柔軟的硅膠管，接負壓引流，避免堵塞。

⑶VAP的預防：呼吸機相關性肺炎(VAP)是指無肺部感染的患者在接受機械通氣48小時后所發生的肺部感染。為預防VAP的發生，主要采取了以下預防控制措施：①加強醫護人員手衛生。②2次/日口腔護理，常用口腔護理液選用生理鹽水或0.2%碳酸氫鈉。氣管插管選用口插管固定于一側口角便于口腔護理的實施。每天觀察口腔黏膜情況，發現異常及時匯報并采取措施。③抬高床頭，國內外循證醫學研究普遍主張對機械通氣患者應盡量取30°～45°半臥位，以減少胃反流、口咽部細菌定植和誤吸的發生，從而降低VAP的發生率［4］。④吸痰時嚴格無菌操作，使用密閉式吸痰管以減少VAP的發生，每次吸痰時先清理口咽部分泌物，再吸凈氣管內分泌物，與以往先吸氣管后吸口咽部相比，避免了口咽部分泌物的反流。本組患兒呼吸機使用時間72～120小時，均未發生VAP。

⑷基礎護理：由于新生兒皮膚比較嬌嫩，術后帶呼吸機鎮靜制動等不利因素，有可能會發生壓瘡，因此皮膚護理尤為重要。避免的關鍵是早預防、早發現、早處理。本組患兒手術后返室有3例枕后皮膚有輕度壓紅。具體的預防措施：①選用防壓瘡體位墊；枕后墊水囊枕；脊柱、骶尾、腳踝墊水囊(無菌手套灌水打結)。②應用3M防水、脫敏彈力膠布固定氣管插管及胃管，每周更換。③每2～4小時更換體位。④每天用濕巾清潔皮膚。更換被服，保持清潔干燥。通過針對性的防護措施，15例患兒無1例有壓瘡發生，輕度壓紅經精心護理沒有繼續發展。本組修補術后8例患兒出現下肢及會陰部水腫，給予保暖、涂抹維生素E按摩后患者水腫基本消失，恢復正常。

討論

做好圍術期的各項護理管理，包括保暖、氣道護理、基礎護理、VAP的預防等有效地避免了術后并發癥的發生，對于提高該病的治愈率，提高家庭的期望值有著重要的作用。

參考文獻

1 金漢珍，黃德珉，管希吉.實用新生兒學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:553

2 祝益民.兒科危重癥監護與護理［M］.北京:人民衛生出版社，2004:93-94.

3 琚愛菊.新生兒先天性腹裂的護理［J］.護理學報，2009，16(3):47-48.

4 李俊，傅麗娟.呼吸機相關性肺炎的預防和護理進展［J］.解放軍護理雜志，2008，25(12):36-38.