肺癌全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺患者整體護理

支氣管胸膜瘺為肺癌切除術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，使治療曠日持久，威脅患者的生命。雖然肺癌切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺的發(fā)生率較其他肺部疾病如慢性炎癥，肺結(jié)核及支氣管擴張癥等較少見，但其發(fā)生率1%～1.8%［1］，正確的護理支氣管胸膜瘺，對降低死亡率有重要的作用。總結(jié)其原因除術(shù)中改進支氣管殘端的閉合方式外，加強圍術(shù)期的護理至關(guān)重要。現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

支氣管胸膜瘺是支氣管與胸膜間形成的異常通道，因手術(shù)切除膿腔感染造成。主要表現(xiàn)是胸膜腔膿液經(jīng)支氣管瘺口進入呼吸道，引起頻發(fā)性咳嗽、咳膿性痰，體位改變常影響癥狀的輕重。凡促使膿液經(jīng)瘺口流入支氣管的體位，均使咳嗽及咳膿性痰的癥狀加重。

發(fā)生原因

據(jù)文獻報告，肺癌術(shù)后支氣管胸膜瘺的臨床因素分析顯示術(shù)前長期大量吸煙(吸煙指數(shù)≥400年支)、術(shù)前FVC%＜70%與支氣管胸膜瘺的發(fā)生有一定的關(guān)系。發(fā)生于術(shù)后2～3周的支氣管胸膜瘺主要與手術(shù)操作有關(guān)，發(fā)生于術(shù)后2～3個月的一般為感染所致。胸液灌入健側(cè)肺引起吸入性肺炎和呼吸衰竭是其早期死亡的主要原因［2］。

預防措施

肺切除術(shù)后因肺功能不良需機械輔助呼吸，其氣道呈高壓力狀態(tài)，而閉合瘺口的積極方法還是手術(shù)。支氣管殘端分泌物易蓄積等不利因素將影響支氣管殘端愈合。所以減少術(shù)后機械通氣可有效降低支氣管胸膜瘺的發(fā)生。

放、化療成為提高肺癌切除率，延長術(shù)后生存時間的一種有效方法；但同時造成的支氣管水腫、瘢痕化以及支氣管動脈硬化、閉塞，影響術(shù)后肺泡、各級支氣管斷面的愈合，因此術(shù)后選擇放、療時機很大程度上影響支氣管胸膜瘺的發(fā)生。

肺切除術(shù)后支氣管殘端漏氣部分均發(fā)生在縫合材料出入管壁的部位。閉式結(jié)扎或潛行縫扎法不僅可使殘端達到可靠的嚴密閉合，減少胸腔污染機會，同時對殘端進行覆蓋或包埋，更增強殘端的牢固和抗壓性能，亦促使殘端血運再建，為殘端愈合提供了保證，并保證殘端不致過長，造成盲囊引起感染，又可防止支氣管內(nèi)縫線引起的異物反應。

確診有活動性肺結(jié)核的患者，必須全身及支氣管局部(霧化吸入)同時應用抗結(jié)核藥物，復查支氣管鏡證實支氣管黏膜無活動性病變、痰液培養(yǎng)抗酸桿菌陰性后方可實施手術(shù)。

提高患者營養(yǎng)狀況，增強手術(shù)耐受力，提高機體耐缺氧能力和機體修復能力，從而降低支氣管胸膜瘺的發(fā)生率。為患者提供高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的飲食，鼓勵其進食，不能進食者通過靜脈營養(yǎng)治療。

護理措施

雙腔引流管護理：①用甲硝唑作胸腔內(nèi)雙管沖洗，沖洗膿腔時取半臥位且稍向患側(cè)臥位便于沖洗液經(jīng)引流管流出，避免沖洗液經(jīng)支氣管端瘺口處反流至支氣管內(nèi)和對側(cè)肺組織而引起對側(cè)肺組織感染的擴散及肺水腫，呼吸困難。②沖洗完生理鹽水后，應讓引流液充分流出，囑患者咳嗽，增加胸內(nèi)壓，促使引流液引盡，再夾引流管，沖入甲硝唑液，避免甲硝唑液稀釋而降低療效。③作好沖洗液進出量的記錄，胸腔引流量與沖洗液量是否相符，并可推算胸腔內(nèi)引流出膿液量，推測有無沖洗液經(jīng)支氣管殘端瘺口處反流。④帶管期間注意管周圍組織有無感染，引流管有無松脫等，防止空氣經(jīng)管周裂隙進入胸腔產(chǎn)生二重感染，術(shù)后應用足量有效抗生素以預防支氣管胸膜瘺的發(fā)生，嚴格遵醫(yī)囑應用抗生素。

疼痛護理：評估患者疼痛的原因、性質(zhì)、持續(xù)的時間及持續(xù)或緩解的誘因，對癥施護。告訴患者穩(wěn)定情緒、思想放松可提高疼痛的閾值，增強疼痛的耐受力。采取和患者談心、安慰等方法轉(zhuǎn)移其注意力以減輕其疼痛，并告訴患者使用止痛劑的不良反應，遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛劑，避免患者對止痛劑產(chǎn)生依賴

心理護理：由于支氣管胸膜瘺大多數(shù)需再次手術(shù)治療，因此患者心理壓力較大，在護理過程中向患者講明病情，解釋清楚治療階段中所采用的措施，使之積極配合治療。

參考文獻

1 屈大展.肺癌術(shù)后并發(fā)氣管胸膜瘺.中國腫瘤雜志，1992，19(4):271.

2 蔡昌宏.全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的診治體會.臨床誤診誤治，2005，18(5):367.