藥物性肝病61例臨床分析

藥物性肝病是指某些藥物對肝的直接或間接損傷引起的疾病。資料顯示，藥物性肝病占所有藥物損害病例的10%～15%_[1]，其發生率僅次于皮膚黏膜損害和藥物熱。本文對住院的61例藥物性肝病患者的臨床資料進行臨床分析，旨在使臨床醫師對藥物性肝病有足夠的認識，及時做出正確的診斷和治療。

資料與方法

一般資料：61例患者中，男29例，女32例；年齡20～81歲，平均49.8±7.2歲。本組病例符合下列診斷標準：①服藥后，大多于1～4周內出現肝損害表現，但也可于數月后才出現肝病的表現，少數潛伏期可更長。②初發癥狀可有發熱、皮疹、瘙癢和黃疸等。③發病初期外周血嗜酸性粒細胞>8%或白細胞計數增加。④有肝內膽汁瘀積或肝細胞損害的臨床特點。⑤HBsAg、抗—HBc、抗HAV—IgM、抗HCV、抗HDV和抗HEV陰性。⑥再次給藥后可發生肝損害。如有①，加上②～⑥中的任何2條，即可考慮為藥物性肝病。

藥物引起肝損害的時間和藥物種類：1～2周發病32例，3～4周發病17例，5～8周發病10例，超過8周發病2例。引起的藥物性肝炎藥物種類有解熱鎮痛類藥、中藥、抗生素類藥、抗結核類藥、抗腫瘤類藥、抗甲狀腺類藥、抗真菌類藥、降糖藥。

臨床表現、分型及實驗室結果：按ZAKIM標準分為3型，肝細胞損害型27例，膽汁瘀積型15例，混合型19例。臨床表現有納差、腹脹、腹瀉、發熱、惡心等；皮膚鞏膜黃染（55.7%）、肝大（16.4%）、肝區叩痛（18.0%）、皮疹（19.6%）、出血傾向（8.2%）。丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高61例，草氨酸氨基轉移酶（AST）升高61例，總膽紅素（TbiL）升高34例，堿性磷酸酶（ALP）升高27例，γ—谷氨酰氨基轉肽酶（GGT）升高50例，凝血時間異常5例。61例甲、乙、丙、丁、戊及庚型肝炎病原學檢查均為陰性。

治療方法：停用有關或可疑藥物。適當休息，加強營養。給予高蛋白、高糖、低脂飲食，補充維生素C、B和E。應用還原型谷胱甘肽以補充肝內巰基，以利藥物的生物轉化。明顯黃疸者予以思美泰，以加快膽酸的轉運。

結果

61例患者中，58例病情較快好轉，治愈39例，好轉19例，自動出院3例。

討論

肝臟是藥物代謝的重要臟器，很多藥物在體內發揮預防與治療疾病作用的同時，亦可影響肝臟的結構和功能，引起肝臟的損傷，甚至引起肝臟的功能衰竭。一般認為肝臟在化學物質代謝中的主導作用為肝臟對藥物誘發損傷易感的基礎，經肝臟的生物轉化而形成的中間代謝產物是引起肝臟損傷的主要直接原因，藥物性肝病是一種醫源性疾病，它的發病機制基本上可分為藥物轉化成有活性的代謝產物，大部分藥物在體內被轉化成穩定的代謝產物，但有少數藥物被轉化成有潛在毒性的活性代謝物，或者經細胞色素P450使藥物氧化成有活性的親電子基，與肝細胞的大分子蛋白質的巰基（半胱氨酸）部位共價結合，或者由細胞色素P450氧化或還原后形成帶有不成對電子的代替物，即自由基，造成細胞膜和細胞器的不飽和脂肪酸的氧化，從而改變膜的流動性與通透性，激活磷脂酶，使氨基酸功能團受損，核酶轉化和突變，使肝細胞死亡。有些藥物會影響膽紅素、膽汁和脂肪的代謝，對肝細胞主要結構有毒性作用，造成直接損害甚至導致肝細胞的壞死。藥物誘發免疫變態反應介導的肝損害_[2]。近年來中藥制劑引起的肝損害日益增多，據目前多數文獻報道，中草藥引起的肝損害占全部藥源性肝損害的23%～33%_[3]。已有中草藥中毒導致死亡的報道_[4]。由于中草藥成分復雜，且方劑或中成藥大多由多種中草藥組成，其安全性及有效性多基于臨床經驗，缺乏多種臨床對照試驗和藥物毒理學實驗，其肝損害的發生率和危害性應引起臨床醫師的廣泛重視。藥物性肝損害的臨床表現多樣，實驗室檢查結果缺乏特異性，與急、慢性肝炎、梗阻性黃疸相似，易造成誤診、漏診，需尋找針對藥物肝毒性更為特異和敏感的標志_[5]。

本組病例中，58例病情較快好轉，治愈39例，好轉19例，自動出院3例。臨床癥狀以乏力、納差、尿黃、惡心多見，實驗室檢查主要表現為ALT及AST的升高，部分患者出現黃疸，與一般病毒性肝炎不易鑒別。近年來，隨著臨床應用藥物種類的迅速增加，特別是非處方藥物的種類不斷擴大，患者自行服藥或隨意加大藥物劑量的情況增加，藥物性肝病的發生率也相應增加。對某些疾病，治療藥物可能會引起肝損害，或曾經引起過肝損害，但該藥又不得不用，如抗結核治療、腫瘤化療等，應權衡利弊，用時要早期加用保肝藥物，應用過程中嚴密檢測肝功能，一旦出現肝損害，及時停用或改用其他藥物_[6]。藥物性肝病重在預防，對肝、腎病患者、新生兒和營養障礙者，藥物的使用和劑量應慎重考慮，注意避免濫用或長期大量用藥，定期復查血常規及肝功能等。對以往有藥物過敏史或過敏體質的患者，用藥時應特別注意。對有藥物性肝損害病史的患者，應避免再度給予相同或化學結構相類似的藥物，絕大多數患者停藥后可恢復，發生臨床和組織學的改善，快的僅需幾周，慢的需幾年。少數發生嚴重和廣泛的肝損傷，引起暴發性肝功能衰竭或進展為肝硬化，如不進行肝移植，將發生死亡。總之，認為應充分掌握藥物不良反應和用藥適應證，減少藥物性肝損害的發生，并及時發現和治療藥物性肝病。

參考文獻

1李健，程香普，崔靜，等.36例藥物性肝病的臨床分析[J].胃腸病學和肝病學雜志，2000，9（3）：216—220.

2葉維法，鐘振義.肝膽病診斷學[M].天津：天津科學技術出版，1997：488.